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Colitis ulcerosa bei Erwachsenen

Der folgende Artikel gibt einen Überblick über die Erkrankung Colitis ulcerosa sowie deren Diagnose und Therapie.

Colitis ulcerosa – Wissenswertes zur Erkrankung, Diagnose und Therapie

Colitis ulcerosa zählt ebenso wie Morbus Crohn zu den chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CED). Während die Entzündung bei Colitis ulcerosa zwar in erster Linie auf den Darm – genauer auf die Schleimhaut (Mukosa) und die darunter liegende Bindegewebsschicht (Submukosa) des Dickdarms – beschränkt ist, können auch Beschwerden außerhalb des Verdauungstrakts, sogenannte extraintestinale Manifestationen, auftreten, z. B. an den Gelenken, der Haut, der Leber und den Augen.

Bleibt die Erkrankung unkontrolliert, sind lebensbedrohliche Komplikationen wie das toxische Megakolon (Erweiterung und schwere Entzündung des Darms) möglich und auch das Risiko für Darmkrebs (kolorektales Karzinom) ist bei einer längeren Krankheitsdauer erhöht. Eine frühe Kontrolle des entzündlichen Krankheitsgeschehens ist daher sehr wichtig.

Epidemiologie

In Deutschland liegt die Prävalenz der Colitis ulcerosa nach Schätzungen bei etwa 470 Betroffenen pro 100.000 Einwohner•innen^1,2 und die Inzidenz bei rund vier Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner•innen und Jahr^3,4. Männer und Frauen erkranken etwa gleich häufig. Die höchste altersspezifische Inzidenz der Colitis ulcerosa liegt in der Altersgruppe der 16- bis 25-Jährigen⁴. Bei etwa 20 % aller Patient•innen tritt die Erkrankung vor dem 20. Lebensjahr auf⁵.

Ursachen und Charakteristika der Erkrankung

Entstehung und Ursachen der Colitis ulcerosa sind bislang noch nicht vollständig verstanden. Ein Zusammenspiel aus genetischer Veranlagung und Umweltfaktoren, die gemeinsam zu einer fehlerhaften Regulation des Immunsystems des Darms führen, erscheint nach aktuellem Wissensstand plausibel^6,7. Bei der Colitis ulcerosa scheinen durch T-Helfer-Zellen vom Typ 2 (Th2-Zellen) vermittelte Immunreaktionen zu überwiegen^8,9. Außerdem sind natürliche Killerzellen (NK-Zellen) und Th17-Zellen am Krankheitsgeschehen beteiligt^9,10.

Für die Colitis ulcerosa sind nicht nur überschießende Immunreaktionen, sondern auch eine gestörte Barrierefunktion der Zellen, die den Darm auskleiden (Epithelzellen), und ein Verlust der Schleimschicht des Darms typisch. Mikrobielle Antigene können dadurch aus dem Darm in tiefer gelegene Gewebeschichten eindringen und das Immunsystem aktivieren. Es kommt zur Antikörperbildung gegen bakterielle Bestandteile und gegen bestimmte körpereigene Strukturen (z. B. intestinale Becherzellen, Tropomyosin)^9,11,12.

Der Zusammenbruch der Darmbarriere führt sekundär zu einer vermehrten Ausschüttung von proinflammatorischen Zytokinen (Eiweiße, die Entzündungsprozesse fördern) wie TNF (Tumornekrosefaktor), Interleukin-1 und Interleukin-13¹³.

Genetische Risikofaktoren

Wenn ein Familienmitglied an Colitis ulcerosa erkrankt ist, ist das Erkrankungsrisiko bei den Verwandten ersten Grades um das 15-Fache erhöht¹⁴. Diese familiäre Häufung lässt auf eine genetische Krankheitskomponente schließen. Tatsächlich sind in der Literatur verschiedene Gene im Zusammenhang mit Colitis ulcerosa beschrieben, die unter anderem bei den folgenden physiologischen Prozessen eine Rolle spielen:

• Funktion und Wiederherstellung der intestinalen Barriere¹⁵
• Abwehr mikrobieller Erreger¹⁵
• Regulation des angeborenen und des erworbenen Immunsystems¹⁵ (z. B. Interleukin-Signalwege oder Differenzierung von T-Helferzellen wie Th1, Th2 und Th17¹³)
• Bildung von reaktiven Sauerstoffspezies¹⁵
• Autophagie (Abbau und Verwertung von Zellbestandteilen im Inneren einer Zelle)¹⁵
• Apoptose (programmierter Zelltod)¹³
• Stress des endoplasmatischen Retikulums¹⁵
• metabolische Signalwege, die mit der Zellhomöostase (Gleichgewicht von verschiedenen Zelltypen im menschlichen Körper) assoziiert sind

Einfluss von Umweltfaktoren

Es gibt Hinweise darauf, dass Umwelt- und Lebensstilfaktoren (z. B. Ernährung, Stress) das Risiko beeinflussen, an Colitis ulcerosa zu erkranken¹³. Die in der westlichen Welt üblichen Hygienestandards werden ebenfalls mit einem erhöhten Erkrankungsrisiko in Verbindung gebracht: Ein seltener Kontakt mit Antigenen (Substanzen, die eine Immunreaktion auslösen können) aus der Umwelt kann möglicherweise die funktionelle Reifung des Immunsystems der Schleimhäute und die Immuntoleranz beeinträchtigen⁷.

Darüber hinaus sprechen die folgenden Beobachtungen dafür, dass nicht nur die Genetik bei Colitis ulcerosa eine Rolle spielt:

• Stress, negative Lebenserfahrungen, Depressionen^13,16 und die Einnahme von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR)¹⁷ tragen unter Umständen zu einer Verschlechterung der Symptome bei.
• Ehemalige Raucher haben ein erhöhtes Risiko, eine Colitis ulcerosa zu entwickeln. Ein schwerer Verlauf der Erkrankung ist bei diesen Patient•innen häufiger als bei Betroffenen, die nie geraucht haben¹⁷.

Eine Appendektomie (operative Entfernung des zum Blinddarm gehörenden Wurmfortsatzes) in der Kindheit, die aufgrund einer Blinddarmentzündung durchgeführt wurde, scheint das Erkrankungsrisiko dagegen zu senken¹⁷.

Abb. 1: Pathophysiologie von chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen. Abbildung modifiziert nach Neurath et al. 2014¹⁸.

Klinisches Bild

Die Colitis ulcerosa verläuft in der Regel schubförmig: Phasen der Krankheitsaktivität und spontane Phasen der Erholung (Remissionsphasen) mit späteren Krankheitsschüben (Rezidiven) wechseln sich ab¹³. Im frühen Stadium kann sich die Colitis ulcerosa in Form einer Proktitis (Enddarmentzündung) äußern und im weiteren Verlauf über eine Linksseitencolitis bis zur Pancolitis (Entzündung des gesamten Dickdarms) ausbreiten. Bei einigen Patient•innen liegt bereits zum Zeitpunkt der Diagnose ein fortgeschrittenes Krankheitsstadium vor.

Abb. 2: Ausprägungsformen der Colitis ulcerosa. Abbildung modifiziert nach Silverberg et al. 2005¹⁹.

Zu den Leitsymptomen zählen blutige und schleimige Durchfälle, kolikartige Bauchschmerzen und Stuhldrang. Darüber hinaus sind Übelkeit, Appetitverlust, Anämie („Blutarmut“), Fieber, Tachykardie (erhöhte Herzfrequenz) und eine allgemein verminderte Leistungsfähigkeit möglich, die auf einen schweren Schub hinweisen können^6,20.

Bei 55 % der Patient•innen mit einem starken ersten Schub nimmt die Intensität der folgenden Schübe sukzessive ab²¹. 45 % der Patient•innen zeigen einen chronischen oder durch wiederkehrende Schübe geprägten Verlauf mit dauerhaftem Therapiebedarf²¹. Schübe sind per definitionem „häufig“, wenn sie pro Jahr mindestens zweimal auftreten, und „selten“, wenn pro Jahr höchstens ein Schubereignis auftritt⁶.

Wesentlich für den weiteren Verlauf ist die Krankheitsaktivität in den ersten beiden Jahren nach der Diagnosestellung: Ist diese hoch, steigt das Risiko, dass die Erkrankung auch in den nächsten fünf Jahren aktiv ist, auf 70–80 %⁶.

Befallsmuster

Im Gegensatz zum Morbus Crohn befällt die Colitis ulcerosa zusammenhängende Dickdarmabschnitte und ist auf die Schleimhaut (Mukosa) und auf die darunter liegende Bindegewebsschicht (Submukosa) beschränkt. Je nach Ausdehnung unterscheidet man folgende Befallsmuster:

• Proktitis (Enddarmentzündung, limitiert auf das Rektum; 0–15 cm von der Linea dentata) – das häufigste Befallsmuster⁷
• Proktosigmoiditis (Entzündung, die auch den Mastdarm und den letzten Teil des Dickdarms, das Sigma, betrifft; 0–35 cm von der Linea dentata)⁷
• Linksseitencolitis (bis zur linken Flexur)
• ausgedehnte bzw. extensive Colitis (Ausdehnung über die linke Flexur hinaus bis zur Pancolitis [Entzündung des gesamten Dickdarms], Befall des gesamten Kolonrahmens)^7,20

Die sogenannte Backwash-Ileitis ist ein Sonderfall, bei dem entzündliche Veränderungen der Mukosa des terminalen Ileums (Krummdarm) auftreten, möglicherweise bedingt durch einen Reflux (Rückfluss) von Darminhalt⁷. Hier ist eine klare Abgrenzung zwischen Colitis ulcerosa und Morbus Crohn oft schwierig²⁰.

Abb. 3: Befallsmuster bei Colitis ulcerosa und Morbus Crohn. Abbildung modifiziert nach Magro F et al. 2017⁶.

Folgen der Erkrankung

Gastroenterologische Komplikationen

Unkontrollierte Krankheitsverläufe können zu schweren Komplikationen (z. B. zu einem toxischen Megakolon auf dem Boden einer fulminanten Colitis) führen, die ein notfallmäßiges chirurgisches Eingreifen erfordern. Das Darmvolumen ist beim toxischen Megakolon stark erweitert und es besteht die Gefahr einer Darmperforation (Darmdurchbruch). Daher handelt es sich um einen medizinischen Notfall, der einer sofortigen Behandlung bedarf und eine Kolektomie (partielle oder vollständige operative Entfernung des Dickdarms) erfordern kann²².

Auch ein Darmverschluss, der mit schweren Colitis-Verläufen einhergehen kann, muss schnellstmöglich chirurgisch behandelt werden. Schwere Blutungen sind die häufigste Komplikation der Colitis ulcerosa. Sie können unter anderem nach der Entwicklung eines toxischen Megakolons oder nach einer Koloskopie (Darmspiegelung) auftreten.

Diagnostik

Eine rasche Remissionsinduktion kann operationspflichtige Komplikationen vermeiden und die Lebensqualität von Colitis-ulcerosa-Patient•innen verbessern. Eine wichtige Voraussetzung dafür ist, dass möglichst früh die richtige Diagnose gestellt wird.

Neben der Befragung der Betroffenen nach ihrer Krankheitsgeschichte (Anamnese), körperlicher Untersuchung, Laborwerten, dem histologischen Befund und dem Ausschluss von enteropathogenen Keimen (Mikroorganismen, die Darmerkrankungen auslösen können) sind verschiedene bildgebende Verfahren (Endoskopie, Magnetresonanztomografie, Ultraschall) für die Diagnosestellung entscheidend. Die differenzialdiagnostische Abgrenzung zum Morbus Crohn kann allerdings mitunter schwierig sein.

Anamnese

Folgende Parameter sollten anamnestisch abgefragt werden:

• Symptombeginn
• Blut/Schleim im Stuhl, Tenesmen (schmerzhafter Stuhldrang), Stuhlinkontinenz
• nächtlicher Durchfall
• Reise- und Ernährungsanamnese
• Darminfektionen
• Medikamenteneinnahme
• Tabakkonsum
• Familienanamnese im Hinblick auf Morbus Crohn und Colitis ulcerosa
• Appendektomiestatus (operative Entfernung des zum Blinddarm gehörenden Wurmfortsatzes)
• Impfstatus
• Allgemeinbefinden

Körperliche Untersuchung

Die körperliche Untersuchung sollte die folgenden Parameter abdecken:

• Puls, Blutdruck (RR), Körpertemperatur, Gewicht, Körpergröße, Body-Mass-Index (BMI), Hinweise auf ungewollten Gewichtsverlust
• abdominelle Druckschmerzen, tastbare Darmschlingen
• Inspektion des Perineums (Gewebebereich zwischen dem Anus und den äußeren Geschlechtsorganen), rektal-digitale Untersuchung
• Prüfung auf extraintestinale Manifestationen (Augen, Haut, Gelenke, Muskulatur, Mund)

Der Nachweis von okkultem Blut (nicht mit dem bloßen Auge sichtbares Blut) im Stuhl erhärtet den Verdacht auf eine CED.

Labor

Im Rahmen der Laboruntersuchung stehen folgende Parameter im Vordergrund:

• großes Blutbild, Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG), C-reaktives Protein (CRP)
• Elektrolyte, Harnstoff, Kreatinin, Leberenzyme, alkalische Phosphatase, Bilirubin, Transferrin, Ferritin
• Urinstatus
• Stuhldiagnostik (pathogene Keime wie C. difficile, Calprotectin)

Bildgebung

Folgende bildgebenden Verfahren können bei Verdacht auf Colitis ulcerosa oder bei Verlaufskontrollen nach bereits gesicherter Diagnose zum Einsatz kommen:

• vollständige Koloskopie (Darmspiegelung) mit Biopsieentnahme¹⁷
• bei florider Erkrankung (mit ausgeprägten Symptomen) oft nur Sigmoidoskopie (Spiegelung des Krummdarms) plus Ultraschall der proximalen (zur Körpermitte hin gelegenen) Darmabschnitte¹⁷
• Ultraschall zur Erfassung der Ausdehnung und der Aktivität der Entzündung¹⁷
• ggf. Magnetresonanztomografie, zum Beispiel zur Differenzialdiagnostik bei nicht eindeutig zu klassifizierender Colitis¹⁷

Differenzialdiagnostik

Zum Nachweis einer Colitis ulcerosa müssen alle anderen mit Diarrhö verbundenen Kolonerkrankungen ausgeschlossen werden. Die Abgrenzung zum Morbus Crohn ist häufig schwierig, weshalb die ursprünglich gestellte Diagnose einer CED in manchen Fällen später korrigiert werden muss²⁰.

Bewertung der Krankheitsaktivität

Das Ausmaß der Krankheitsaktivität im Schub, Langzeitkomplikationen und extraintestinale Manifestationen müssen bei der Wahl der Therapie berücksichtigt werden. Nach der Montreal-Klassifikation wird die Krankheitsaktivität der Colitis ulcerosa anhand verschiedener klinischer Parameter in die folgenden vier Stufen unterteilt²⁰:

• Remission (S0): asymptomatische Stühle
• leicht (S1): ≤ 4 Stühle täglich, eventuell blutig; Puls, Körpertemperatur, Hämoglobin und Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) normal
• mittelschwer (S2): > 4 blutige Stühle täglich ohne oder mit minimalen Zeichen einer systemischen (den gesamten Körper betreffenden) Beteiligung
• schwer (S3): ≥ 6 blutige Stühle täglich und Zeichen einer systemischen Beteiligung, z. B. Körpertemperatur > 37,5 °C, Herzfrequenz > 90 Schläge/min, Hämoglobin < 10,5 g/dl oder BSG > 30 mm in der ersten Stunde.

Eine fulminante Krankheitsaktivität liegt bei einer systemischen Entzündung mit blutigen Durchfällen und starkem Flüssigkeitsverlust, Tachykardie (erhöhte Herzfrequenz), hohem Fieber, Gewichtsabnahme und/oder einem schlechten Allgemeinzustand vor²⁵. Das toxische Megakolon ist eine potenziell lebensbedrohliche Komplikation des fulminanten Schubs. Falls intravenöse Steroide hier keine Symptomkontrolle ermöglichen (steroidrefraktärer fulminanter Schub), sollte eine sofortige operative Versorgung erfolgen¹⁷.

Mayo-Score und Montreal-Klassifikation

Während die Montreal-Klassifikation vornehmlich das klinische Bild beschreibt, wird der Mayo-Score vor allem in klinischen Studien verwendet, um die Krankheitsaktivität zu bestimmen. In diesen vierstufigen Index gehen die Stuhlfrequenz, rektale Blutungen, die endoskopische Beurteilung der Mukosa und die Gesamtbeurteilung durch den Arzt bzw. die Ärztin (Physician’s Global Assessment, PGA) ein. Darüber hinaus gibt es noch weitere Scores, die auch ohne koloskopischen Befund anwendbar sind.

Der vollständige Mayo-Score basiert auf einer Skala von 0 bis 12 Punkten. Je höher die Punktzahl, desto höher ist die Krankheitsaktivität.

Interpretation des Mayo-Scores:

• 2–5 Punkte: milde Krankheitsaktivität
• ≥ 6 Punkte: mäßige bis schwere Krankheitsaktivität

Tab. 1: Unterschiede und Gemeinsamkeiten von Morbus Crohn und Colitis ulcerosa. Aus: Baumgart DC. Diagnostik und Therapie von Morbus Crohn und Colitis ulcerosa. Dtsch Ärztebl Int 2009; 106: 123–133²⁰. Abdruck mit Genehmigung der Deutschen Ärzteverlag GmbH.

Weitere Scores

Der Simple Clinical Colitis Activity Index (SCCAI)²⁶ und der Pediatric Ulcerative Colitis Activity Index (PUCAI)²⁷ können auch ohne koloskopischen Befund angewendet werden.

Fragebogen zur Lebensqualität

Zur Beurteilung der Lebensqualität werden der Inflammatory Bowel Disease Questionnaire (IBDQ) bzw. der Short Inflammatory Bowel Disease Questionnaire (SIBDQ) verwendet^28,29.

Therapie

Das primäre Behandlungsziel bei Colitis ulcerosa ist, rasch eine klinische Remission zu erreichen. Langfristig zielt die Therapie darauf ab, eine steroidfreie klinische und endoskopische Remission im Sinne einer Mukosaheilung (makroskopisch entzündungsfreie Darmschleimhaut) aufrechtzuerhalten. Es gibt zahlreiche Hinweise darauf, dass die Mukosaheilung mit einem günstigen klinischen Ausgang assoziiert ist und einer dauerhaften Schädigung des Darms bzw. CED-assoziierten Operationen vorbeugen kann¹⁷.

Bei der Behandlung der Colitis ulcerosa hat sich das sogenannte „Treat-to-Target“-Konzept in der Praxis bewährt. Man versteht darunter eine auf konkrete Ziele ausgerichtete Behandlung mit engmaschigen Verlaufskontrollen, die es bei Bedarf ermöglichen, die Therapie kurzfristig anzupassen und zu optimieren. Auf diese Weise steigt die Chance, dass die ursprünglich gesetzten Therapieziele auch tatsächlich erreicht werden. Idealerweise sollten Ärzt•innen und Patient•innen von Beginn an gemeinsam entscheiden, welche Behandlungsziele ins Auge gefasst werden. Dass die „Treat-to-Target“-Strategie einen hohen Stellenwert hat, betont auch ein internationales Expert•innenkomitee, das im Rahmen der STRIDE-II-Initiative (STRIDE: Selecting Therapeutic Targets in Inflammatory Bowel Disease) definiert hat, welche Ziele bei einer CED-Therapie kurz-, mittel- und langfristig erreicht werden sollen³⁰.

Die medikamentöse Behandlung der Colitis ulcerosa umfasst die Schub- und die Erhaltungstherapie. Während die Schubtherapie dazu dient, akute Symptome zu verringern, zielt die Erhaltungstherapie darauf ab, einen erneuten Krankheitsschub (Rezidiv) zu verhindern^3,17,20,31. Vor dem Beginn einer antientzündlichen Therapie sollte eine Entzündungsaktivität objektiv nachgewiesen werden¹⁷.

Zur Therapie werden je nach Schwere und Ausdehnung der Erkrankung entzündungshemmende Medikamente nach einem Stufenschema eingesetzt. Falls die Entzündung durch konventionelle medikamentöse Therapiemaßnahmen (Kortikosteroide, Aminosalicylate, Immunsuppressiva) nicht ausreichend beeinflusst werden kann, stehen Biologika, niedermolekulare Wirkstoffe und andere fortgeschrittene Therapien als wirksame Optionen zur Verfügung. Führt die medikamentöse Therapie allein nicht zum Erfolg, kann auch ein chirurgischer Eingriff notwendig sein.

Medikamentöse Therapie

Nichtmedikamentöse Konzepte

Bei Patient•innen, bei denen die medikamentöse Therapie nicht zum gewünschten Therapieziel führt oder bei denen es zu Komplikationen kommt, sollte eine Operation in Betracht gezogen werden¹⁷. Dabei wird entweder ein künstlicher Darmausgang (Stoma) gelegt oder aus Teilen des Dünndarms ein künstlicher Enddarm gebildet und mit dem verbliebenen natürlichen Darmausgang verbunden (Pouch). Die Pouchoperation erzielt für Patient•innen eine bestmögliche Lebensqualität mit durchschnittlich fünf bis sechs Stuhlgängen pro Tag und mit dem Erhalt der Kontinenz bei über 90 % der operierten Patient•innen¹⁷.

Krebsprophylaxe durch wirksame Therapie

Eine frühzeitig eingeleitete Therapie der Colitis ulcerosa ist auch wichtig, um das Risiko für kolorektale Karzinome zu verringern. Da mit einer Colitis ulcerosa – abhängig von der Ausdehnung und der Dauer der Erkrankung – ein erhöhtes kolorektales Karzinomrisiko einhergeht, empfiehlt die S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS)¹⁷ bei linksseitigem oder distalem (weiter weg von der Körpermitte gelegenen) Befall ab dem achten Erkrankungsjahr eine Koloskopie in ein- bis vierjährlichen Intervallen. Bei einer primär sklerosierenden Cholangitis ist das Karzinomrisiko zusätzlich erhöht. Daher sollten die Vorsorgekoloskopien in dieser Konstellation jährlich erfolgen^17,20.

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