Zusammen für bessere Versorgung

Das Wirtschaftlichkeitsgebot (nach § 12 SGB V) besagt, dass unter gleichwertigen Therapieoptionen die kostengünstigere eingesetzt werden sollte. Die gewählte Therapie soll den allgemein akzeptierten Stand der medizinischen Erkenntnisse widerspiegeln sowie geeignet und ausreichend sein, um das Behandlungsziel zu erreichen. Dies bedeutet aber nicht, dass kostenintensivere Therapien grundsätzlich als unwirtschaftlich anzusehen sind. Gibt es einen medizinischen Grund zur Auswahl einer kostenintensiveren Behandlungsoption, dann ist diese auch wirtschaftlich. Eine medizinisch hinreichende Dokumentation stellt die beste Vorbeugung gegen einen Regress im Rahmen einer Wirtschaftlichkeitsprüfung dar. Darüber hinaus gibt es weitere Mechanismen, die eine wirtschaftliche Therapie zusätzlich unterstützen, wie beispielsweise Praxisbesonderheiten oder Rabattverträge.

Zur Überprüfung der Anforderungen aus dem Wirtschaftlichkeitsgebot können Krankenkassen und Kassenärztliche Vereinigungen Wirtschaftlichkeitsprüfungen durchführen. Dabei wird zwischen Einzelfallprüfungen, die individuelle ärztliche Verordnungen betreffen, und Auffälligkeitsprüfungen, die ganze Verordnungsbereiche oder -volumina überprüfen, unterschieden. Eine Wirtschaftlichkeitsprüfung führt jedoch nicht zwangsläufig zu einem Regress. Zunächst wird überprüft, ob die Verordnung tatsächlich als unwirtschaftlich einzustufen ist. Medizinische Gründe, Praxisbesonderheiten oder Rabattverträge können dabei helfen, Therapieentscheidungen adäquat zu begründen. 

Für Arzneimittel mit vom Gemeinsamen Bundesausschuss bestätigten Zusatznutzen können Hersteller und der Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenversicherung bundesweit geltende Praxisbesonderheiten vereinbaren. Diese sehen vor, dass indikations-gerechte Verordnungen bei etwaigen Wirtschaftlichkeitsprüfungen gesondert zu beurteilen sind. In Abhängigkeit von der spezifischen Prüfsystematik in der Region erfolgt ein Abzug in der Regel innerhalb der Vorabprüfung zur statistischen Auffälligkeitsprüfung. Dadurch wird die Wahrscheinlichkeit sowie die potenziell resultierenden Auswirkungen einer Wirtschaftlichkeitsprüfung verringert. Erfahren Sie auf den jeweiligen Produktseiten mehr zu den von AbbVie vereinbarten bundesweiten Praxisbesonderheiten.

Anlagen-Praxisbesonderheiten sind regionale Vereinbarungen, die Krankenkassen mit der Kassenärztlichen Vereinigung für ihre Gebiete treffen. Bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen werden diese Vereinbarungen von zuständigen Prüfgremien berücksichtigt. In der Regel werden Anlagen-Praxisbesonderheiten von dem Verordnungsvolumen abgezogen, meist noch bevor eine Prüfung eingeleitet wird. Bundesweite und regionale Praxisbesonderheiten können nebeneinander bestehen und sich gegenseitig ergänzen (beispielsweise in Hinblick auf die abgedeckte Patient*innengruppe). Auf den jeweiligen Produktseiten können Sie erfahren, ob es in Ihrer Region eine regionale Anlagen-Praxisbesonderheit gibt.

Rabattverträge können zwischen Hersteller und Krankenkassen abgeschlossen werden, um Preisnachlässe auf Arzneimittel zu gewähren. Die Konditionen der Rabattverträge, wie etwa die Höhe des Rabatts, sind dabei nicht öffentlich zugänglich. Rabattierte Arzneimittel wirken in der Regel budgetentlastend. Unter therapeutisch gleichwertigen Arzneimitteln kann das Vorliegen eines Rabattvertrags bei indikationsgerechtem Einsatz eine wirtschaftliche Verordnung gegenüber Arzneimitteln ohne Rabattvertrag ermöglichen^§. Davon unberührt rechtfertigen medizinische Gründe jederzeit die Verursachung von Mehrkosten durch nicht-rabattierte Arzneimittel. Erfahren Sie auf den Produktseiten mehr zu den Rabattverträgen, die AbbVie mit Krankenkassen geschlossen hat.