12.01.2022

Darmsonographie bei CED

Ultraschalldiagnostik bei Morbus Crohn und Colitis ulcerosa: neue potenzielle Therapieziele?

Kann die transmurale Heilung, beurteilt im intestinalen Ultraschall, zukünftig ein Therapieziel bei CED-Patient·innen sein? Gepoolte Daten aus den Studien TRUST und TRUST&UC legen genau dies nahe.

Basierend auf den prospektiven, nicht interventionellen, multizentrischen Studien TRUST¹ und TRUST&UC² wurde eine Post-hoc-Analyse von 351 CED-Patient·innen mit erhöhter Darmwanddicke (BWT) durchgeführt. In beiden Studien fanden zur Baseline, in Woche 12 und in Woche 52 sonographische Kontrolluntersuchungen der Darmsegmente statt.

Die Raten von Patient·innen mit Morbus Crohn (MC) oder Colitis ulcerosa (CU), die ein transmurales Ansprechen (TR, transmural response) und eine transmurale Heilung (TH, transmural healing) erreichten, wurden bezüglich drei verschiedener TH-Definitionen verglichen³:

• Definition der simplified TH: Normalisierte BWT und normalisiertes Farb-Dopplersignal.
• Definition der extended TH: Normalisierte BWT, normale Vaskularisierung und/oder kein Verlust der Stratifizierung und/oder keine Hypertrophie des mesenterialen Fettgewebes, wobei neben der BWT mindestens zwei weitere Parameter unauffällig sein mussten.
• Definition der complete TH: Normalisierung der BWT, des Farb-Dopplersignals, der Stratifizierung und der Fettgewebsreaktion.

Zusätzlich wurde bei 137 Morbus-Crohn-Patient·innen der prädiktive Wert von TR und TH für das klinische und sonographische Ergebnis in Woche 52 untersucht.

Sonographische Ergebnisse zu Woche 12

180 Patient·innen mit Morbus Crohn und 171 Patient·innen mit Colitis ulcerosa wurden zu Woche 12 in die statistischen Analysen eingeschlossen. 65,6 % der Patient·innen mit MC (n = 118) und 76,6 % mit CU (n = 131) erreichten eine TR im Darmsegment, das zur Baseline am stärksten von der Erkrankung betroffen war. Verglichen mit der TR erreichten weniger Patient·innen eine TH zu Woche 12³ (Tabelle 1, Abbildung 1).

^{Tabelle 1: Anteil der Patient·innen mit einer transmuralen Heilung (drei verschiedene Definitionen) in Woche 12 der Studien TRUST bzw. TRUST&UC. Modifiziert nach: Helwig et al., JCC 2021.}

^{Abbildung 1: Anteil der Patient·innen mit Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa, die transmurales Ansprechen und transmurale Heilung zu Woche 12 erreichten. Modifiziert nach: Helwig et al., JCC 2021. 
MC = Morbus Crohn; CU = Colitis ulcerosa; TR = transmurales Ansprechen (transmural response); TH = transmurale Heilung (transmural healing)}

Korrelation zwischen sonographischen und klinischen Verbesserungen

Zusätzlich untersuchten Helwig et al., ob ein Zusammenhang zwischen sonographischer und klinischer Verbesserung zu Woche 12 bestand. Als Maßstab dafür galt der Anteil der Patienten mit TR oder TH (sonographische Verbesserung), die zu diesem Zeitpunkt ebenfalls in klinischer Remission waren.³
Klinisches Ansprechen und klinische Remission waren bei Patient·innen mit sonographischen Verbesserungen in Woche 12 häufiger als bei Patient·innen, die noch sonographisch detektierbare Entzündungszeichen aufwiesen³:

• 73,2 % (n = 41) der 56 MC-Patient·innen mit TR in Woche 12 befanden sich in klinischer Remission.
• Der Großteil der MC- und CU-Patient·innen, die in Woche 12 per definitionem eine simplified, extended oder complete TH zeigten, befand sich zu diesem Zeitpunkt in klinischer Remission (Abbildung 2). 

^{Abbildung 2: Prozentsatz der Patient·innen mit CED in klinischer Remission mit den jeweiligen sonographischen Ergebnissen (beide zu Woche 12 beurteilt). Modifiziert nach: Helwig et al., JCC 2021. 
TR = transmurales Ansprechen (transmural response); TH = transmurale Heilung (transmural healing)}

Sonographische und klinische Verbesserungen zu Woche 52

Zusätzlich zur Analyse von TR und TH in Woche 12 wurde untersucht, ob die sonographischen Verbesserungen bei MC-Patient·innen bis Woche 52 anhielten. Außerdem wurde der prognostische Wert früherer sonographischer Verbesserungen für das langfristige klinische Ergebnis analysiert³.

Da eine Therapieänderung im Verlauf der Studie dieses Ergebnis vermutlich verfälscht hätte, wurden in diese Analyse nur Patient·innen mit MC einbezogen, die in Woche 12 und Woche 52 die gleiche Therapie mit einer dokumentierten sonographischen Beurteilung an beiden Zeitpunkten erhielten (n = 78). Die Prozentsätze der 78 MC-Patient·innen mit TR bzw. simplified TH sind in  Abbildung 3 dargestellt. In Woche 12 zeigten 71,8 % (n = 56) der 78 MC-Patient·innen ein TR und 33,3 % (n = 26) eine simplified TH³.

^{Abbildung 3: Anzahl der MC-Patient·innen mit TR und simplified TH zu Woche 12 und 52. Modifiziert nach: Helwig et al., JCC 2021. 
MC = Morbus Crohn; TR = transmurales Ansprechen (transmural response); TH = transmurale Heilung (transmural healing)}

Nach 52 Wochen zeigten 78,2 % der Patient·innen mit MC (n = 61) eine TR und 46,2 % (n = 36) wiesen eine simplified TH auf. Da die Gruppengrößen der Patient·innen mit extended und complete TH in Woche 52 für eine konsistente Analyse zu klein waren, wurden in Woche 52 nur TR und simplified TH als sonographische Endpunkte untersucht. Die Odds Ratios für verschiedene Endpunkte in Woche 52 sind in Abbildung 4 dargestellt³.

^{Abbildung 4: Odds Ratios für das Erreichen sonographischer und klinischer Endpunkte zu Woche 52, stratifiziert nach transmuraler Heilung und transmuralem Ansprechen zu Woche 12. Modifiziert nach: Helwig et al., JCC 2021. 
TR = transmurales Ansprechen (transmural response); TH = transmurale Heilung (transmural healing)}

Insgesamt erzielten Morbus Crohn Patient·innen mit TR oder TH (gemessen in Woche 12) höhere Raten günstiger sonographischer (signifikant) und klinischer Ergebnisse (nicht signifikant) in Woche 52 im Vergleich zu Patient·innen, die in Woche 12 immer noch Anzeichen einer entzündlichen Aktivität im Ultraschall aufwiesen³.

Stellenwert der Darmsonographie im Kontext der modernen CED-Therapie

In dieser Post-hoc-Analyse wurden Daten zur Praxistauglichkeit verschiedener Definitionen für transmurale Heilung und deren Beurteilung durch Ultraschalluntersuchungen präsentiert. In den letzten Jahrzehnten haben sich die Behandlungsziele bei CED von einer reinen Symptomkontrolle, die das Risiko einer Über- oder Unterbehandlung birgt, zu einem „Treat-to-Target“-Konzept gewandelt.

In diesem Zusammenhang wurde bereits der enorme Wert des Ultraschalls als nicht-invasive, patientenfreundliche, kostengünstige und präzise Methode – nicht nur für diagnostische Zwecke, sondern auch zur Überwachung des Krankheitsverlaufs bei Patient·innen mit Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa – dargestellt. Die Studien TRUST¹ und TRUST&UC² haben gezeigt, dass der intestinale Ultraschall (IUS) eine ideale Methode ist, um frühe transmurale Veränderungen der Entzündungsaktivität als Reaktion auf eine Intensivierung der Therapie zu evaluieren.

Da es keinen validierten IUS-Score gibt, sind bislang durchgeführte Studien mit dem Endpunkt TH sehr heterogen in Bezug auf das  Studiendesign und die TH-Definition. Die Datenlage reichte daher bis dato nicht aus, um die TH als therapeutisches Ziel bei CED in der klinischen Praxis zu etablieren. Die hier vorgestellte Studie von Helwig et al. liefert diesbezüglich neue Ergebnisse, da sie drei verschiedene Definitionen von TH bei Patient·innen mit CD oder CU verglichen und deren Praxistauglichkeit in Langzeitanalysen untersucht hat.

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