De qué manera afectan las enfermedades alérgicas a los pacientes con DA
De qué manera afectan las enfermedades alérgicas a los pacientes con DA
La Dermatitis Atópica (DA) es un enfermedad muy heterogénea, compleja y multifactorial, que en los últimos años está generando un interés creciente, no solo por considerarla cada vez más un problema de salud pública, sino también por su asociación a otras enfermedades alérgicas como es la alergia alimentaria, el asma, la rinitis alérgica e incluso más recientemente con la esofagitis eosinofílica. Si dichas comorbilidades asociadas podrían o no influir en la evolución y la gravedad de la dermatitis atópica, es un tema controvertido y en ocasiones cuestionado.1
La DA afecta aproximadamente al 30% de los niños y al 3% de los adultos,2 con una prevalencia que se va incrementando con los años. Suele iniciarse en los primeros años de vida con una frecuencia del 45% antes de los 6 primeros meses de vida, del 60% antes del primer año y hasta un 14% en niños de 3 a 5 años.2
6 primeros meses
Primer año
3-5 años
6 primeros meses
Primer año
3-5 años
Lo que parece evidente es que los pacientes con DA padecen enfermedades alérgicas con mayor frecuencia que la población general, de tal manera que hay estudios epidemiológicos que indican, que hasta un 80% de los niños con DA desarrollarán asma y/o rinitis alérgica más adelante.¹ También se ha reportado que es más frecuente la presencia de DA en adolescentes con asma que sin ella,3 y se ha observado que la DA persiste más allá de los 5 años en pacientes que padecen de forma concomitante DA y alergia a huevo, cacahuete o alergia a ácaros.4
- Es posible que progrese desde la DA hacia otras enfermedades alérgicas, es lo que se ha descrito con el término de “MARCHA ATOPICA”,5 presentando un mayor riesgo de desarrollarla aquellos pacientes con DA conocida como “extrínseca” caracterizada por niveles elevados de inmunoglobulina (Ig) E y de mayor gravedad.
- Dado que la IgE total podría considerarse un mediador fisiopatogénico de algunas enfermedades atópicas, sería más apropiado considerar la marcha atópica como una progresión de ciertas condiciones alérgicas, que tienen en común unos factores genéticos y ambientales predisponentes junto con unas condiciones inmunológicas de respuesta tipo TH2.7-8
Edad al diagnóstico de condiciones alérgicas comunes
Adaptado de: Hill D. The atopic march. Critical evidence and clinical relevance. Ann Allergy Asthma Immunol 2018 February ; 120(2): 131–137
Asma
Rinitis alérgica
Se estima que aproximadamente un tercio de los pacientes con DA desarrollará asma y las dos terceras partes rinitis alérgica.10 Esta asociación estará significativamente influenciada por la gravedad de la DA y su inicio temprano. Se estima que, aproximadamente un 20% de los niños con DA leve desarrollarán asma, en comparación con el 60% de los pacientes con DA grave.11
De forma resumida, se podría plantear que la fisiopatogenia de la marcha atópica comienza con la presencia de una barrera cutánea dañada, un microbioma alterado que, junto con determinados factores epigenéticos, generarían una disfunción celular, molecular y una interferencia genética que daría lugar a la aparición de sensibilización e inflamación en la mucosa de la vía aérea.8
Es necesario fomentar una mayor investigación a este nivel que explique en detalle los mecanismos más relevantes implicados en el desarrollo y evolución de la marcha atópica, con el fin de proporcionar nuevas perspectivas en el abordaje diagnóstico precoz, pero sobre todo en la prevención y el tratamiento óptimo de determinadas enfermedades alérgicas.
Posible mecanismo biológico de la marcha atópica8
Adaptado de: Dharmage SC, Lowe AJ, Matheson MC, Burgess JA, Allen KJ, Abramson MJ. Atopic dermatitis and the atopic march revisited. Allergy 2014; 69: 17–27.
- Entre el 10 y el 20% de pacientes con DA padecen urticaria/ anafilaxia inducida por alimentos, en comparación con el 1-3% de la población general.13
- La presencia de IgE específica al huevo, leche y/o cacahuete se ha asociado con el inicio precoz y la gravedad de la DA antes de los 3 meses de vida,14 y en el caso de los adultos, una IgE total elevada se ha asociado a una persistencia de la DA más allá de los 10 años.
- Parece ser que la DA y su gravedad, se correlaciona con el riesgo de desarrollar alergia a alimentos, estimándose que los niños con DA tienen hasta 6 veces más de riesgo de desarrollarla que los controles sanos.15
Niños con DA = x6 riesgo de alergia alimentaria
- La DA es frecuente que sea diagnosticada en los primeros 6 meses de vida antes del desarrollo de otras enfermedades alérgicas, detectándose en algunos casos sensibilización a un alimento incluso previa a su ingesta.
- El hecho de que la sensibilización a alimentos ocurra antes de su posible ingestión, sugiere en la mayor parte de los casos, que la sensibilización se produce a través de la piel inflamada, es decir, vía transcutánea.
- Este dato indicaría que la disfunción de la barrera epitelial es un aspecto muy importante en el desarrollo de la patología, pero deben de participar otros modificadores genéticos y/o ambientales, ya que estudios al respecto han observado que pacientes con mutaciones en la función de la filagrina y, por tanto, con un mayor defecto de la barrera cutánea, no presentan más riesgo de desarrollar ni alergia a alimentos ni asma.16.
Existen dos tipos de manifestaciones cutáneas asociadas a la alergia a alimentos:
- Urticaria/anafilaxia, basada en una reacción de hipersensibilidad inmediata mediada por IgE.
- DA exacerbada por alimentos, con un mecanismo de hipersensibilidad retardada de base.
Aumento del prurito y del eritema tras la ingesta del alimento
- Los alimentos sospechosos suelen ser alimentos con una ingesta diaria y tolerancia habitual, y aunque este dato podría complicar aún más el abordaje diagnóstico, hay que tener en cuenta que es poco probable que un alimento sea un factor agravante de la DA, si manteniendo su ingesta el paciente experimenta periodos de aclaramiento cutáneo con escasas lesiones o sin ellas.17
- Hay que señalar que, en adultos, este tipo de alergia alimentaria es rara, mientras que en la población infantil su incidencia es variable según la gravedad de la DA, con tasas que varían de 1-3% en pacientes con DA leve hasta un 33% en pacientes con DA grave.18
Es muy importante tener precaución con la retirada del alimento o alimentos sospechosos dado que se podría generar la pérdida de su tolerancia previa diaria y por tanto, favorecer el desarrollo de reacciones alérgicas inmediatas tras su reintroducción posterior. Chang y colaboradores,19 observaron que el 19% de los pacientes con DA exacerbada por alimentos y sin historia previa de reacciones inmediatas, desarrollaron posteriormente nuevas reacciones alérgicas del tipo inmediatas tras realizar una dieta de eliminación y reintroducción posterior. Hasta un 30% fueron reacciones anafilácticas, siendo el huevo y la leche los alimentos más frecuentemente implicados.
El diagnóstico de este tipo de alergia alimentaria, requiere de dos procesos fundamentales:
- Una ANAMNESIS muy detallada, para intentar correlacionar clínicamente la exposición al alimento con el inicio de síntomas.
- El ESTUDIO ALERGOLÓGICO en sí.
- Demostrar sensibilización (IgE mediada) propiamente dicha al alimento, mediante pruebas cutáneas (prick-test y/o pruebas epicutáneas) y/o detección de IgE específica. Las pruebas epicutáneas con alimentos comunes como la leche, huevo o el cacahuete, podrían contribuir a la confirmación del diagnóstico cuando el resto de pruebas salen negativas y existe una alta sospecha de alergia alimentaria. También pueden ser útiles en pacientes con DA y múltiples sensibilizaciones sin clara correlación clínica o que presentan síntomas de inicio tardío. El mayor inconveniente de estas pruebas es que su metodología no se encuentra estandarizada para su uso clínico.20
- Confirmar alergia mediante pruebas de exposición controlada al alimento. Actualmente la prueba “Gold Standar” que se recomienda en el estudio de la alergia alimentaria, es la exposición controlada con el alimento sospechoso mediante una evaluación a doble ciego con control placebo (DCCP).21 En el caso de pacientes que manifiestan posibles empeoramientos de sus lesiones cutáneas ya presentes, es decir, exista sospecha de una DA exacerbada por alimentos, será necesario primero eliminar el alimento de la dieta durante 4 semanas. Si durante este periodo de evitación se produce un aclaramiento de las lesiones cutáneas, es cuando se realizaría el estudio alergológico como tal, comenzando con la prueba de tolerancia oral del alimento, primero mediante DCCP y posteriormente diariamente en domicilio, confirmando la aparición o no de lesiones cutáneas.22
Después de la edad de los 3 años, en los pacientes con DA la prevalencia de alergia a alimentos disminuye pero se incrementa la sensibilización frente a aeroalérgenos o alérgenos ambientales. Hay estudios en los que se ha observado que esta asociación es mayor en pacientes con DA moderada o grave que en pacientes asmáticos o no atópicos.24 Sin embargo, aunque el rol y la influencia de estos alérgenos en la fisiopatogenia de la DA es aún controvertida, hay pacientes que experimentan claramente empeoramiento de su DA tras exposición a determinados alérgenos ambientales.
Hay pacientes que experimentan claramente empeoramiento de su DA tras exposición a determinados alérgenos ambientales
- Guías internacionales sobre el abordaje de la DA recientemente publicadas, incluyen a los aeroalérgenos como posible factor agravante de la dermatitis atópica mediante contacto o exposición directa al antígeno.25
- Los aeroalérgenos más frecuentemente implicados, son los pólenes y su clásico empeoramiento estacional, junto con los ácaros del polvo doméstico y el epitelio de los animales, fundamentalmente el gato. Se desconoce si la sensibilización en estos pacientes se genera por contacto directo vía cutánea, o indirectamente vía respiratoria.26
- El estudio alergológico, al igual que en la alergia a alimentos, se basaría inicialmente en la demostración de sensibilización a los alérgenos sospechosos mediante pruebas cutáneas y/o determinación de IgE específica, aunque habría que tener en cuenta su bajo valor predictivo.
- Según determinados estudios, hasta el 95% de pacientes con DA estaban sensibilizados a los ácaros del polvo frente al 42% de los pacientes asmáticos, siendo el nivel de anticuerpos hasta 20 veces superior en pacientes con DA que con asma.27
Sensibilización a
los ácaros del polvo
Estos datos nos indican que sólo la presencia de sensibilización a un alérgeno ambiental, no sería información suficiente para interpretar a dicho alérgeno como posible factor agravante de una DA. La correlación clínica entre la exposición ambiental al alérgeno sospechoso y la exacerbación de las lesiones es una información valiosa que habrá que tener en cuenta durante la anamnesis en estos tipos de pacientes.
Permitirían identificar sensibilizaciones en pacientes con DA y pruebas IgE mediadas negativas y apoyarían aún más el rol de estos alérgenos como posibles factores agravantes de la DA.28
Las tasas de positividad son generalmente mayores a medida que aumentamos la edad y la gravedad de la DA, pero no siempre se correlacionan bien ni con la extensión ni con la localización de las lesiones.
Los ácaros del polvo doméstico suelen ser los neumoalérgenos más sensibilizantes y los de mayor relevancia clínica como posibles agravantes ambientales,29 aunque cada vez hay mayor evidencia de la influencia polínica y una posible exacerbación estacional en pacientes con DA.30,31 Es recomendable en estos casos intentar llevar a cabo medidas de evitación alergénica ambiental
En el caso de que las normas de evitación no sean suficientes para reducir los síntomas en el paciente con DA y se haya demostrado sensibilización al mismo, se podría plantear efectuar una inmunoterapia específica basada en la administración de dosis crecientes de alérgenos, con el fin de modular la respuesta inmune y proporcionar tolerancia periférica mediante la producción de anticuerpos IgG4 tras realizar el cambio TH2 a TH1.32
- La Dermatitis Atópica es una enfermedad muy compleja, que en los últimos años está generando un interés creciente por su posible asociación a otras enfermedades alérgicas, siendo controvertido si estas enfermedades actúan como comorbilidades asociadas o como verdaderos factores agravantes.
- La DA persistente de inicio precoz, la sensibilización a múltiples alérgenos y una historia de atopia en la familia parece que son factores de riesgo para la clásica evolución tórpida y/o el desarrollo de múltiples comorbilidades, conocido como MARCHA ATÓPICA.
- La progresión de la DA a la alergia alimentaria, está significativamente asociada a la presencia de múltiples sensibilizaciones y al desarrollo de enfermedades alérgicas respiratorias, como la rinitis alérgica y el asma, sobre todo cuanto más grave sea la DA.
- El hecho de existir una barrera cutánea defectuosa en la DA parece que favorece el riesgo de una posible sensibilización transcutánea frente a múltiples alérgenos alimentarios y/o ambientales.
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ES-ABBV-220214 Febrero 2022