Relação de exames e documentos solicitados pelo estado do Paraná para o tratamento da psoríase moderada a grave com imunobiológicos

Documentos Gerais

- Cópia de Documento de Identidade ou da Certidão de Nascimento;
- Cópia do Cartão Nacional de Saúde (CNS);
- Cópia do comprovante de residência;
- Laudo para Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (LME), adequadamente preenchido;
- Prescrição médica devidamente preenchida.

Documentação para prescrição de biológicos de linha e validade

- Cópia da dosagem de creatinina sérica - 2 meses;
- Índice DLQI - Índice de Qualidade de Vida Dermatológico (Apenas se a variação do escore PASI ficar entre 50%-75%) - 6 meses;
- Escore PASI - Psoriasis Area and Severity Index - 6 meses;
- Prescrição médica feita por dermatologista;
- Relatório específico para Psoríase totalmente preenchido e assinado pelo médico - 2 meses;
- Termo de Esclarecimento e Responsabilidade do PCDT de Psoríase.

Referência:
Consulta: http://www.cmde.parana.pr.gov.br/cmde_pr/consultarDocumentoNecessario.do?action=iniciarProcesso
Informar o CID e selecionar a molécula

Relação de exames e documentos solicitados pelo estado de Santa Catarina para o tratamento da psoríase moderada a grave com imunobiológicos

Pacientes já em tratamento da doença e em uso do medicamento:

Relato do médico obrigatório:
- Histórico da patologia;
- Resultado ANTES DO TRATAMENTO e ATUAL OU APÓS 6 meses de tratamento de, pelo menos, um dos indicadores de avaliação das lesões para Psoríase [PASI / DLQI / SUPERFÍCIE CORPORAL], incluindo JUSTIFICATIVA - preenchidos no Formulário Médico, campo destinado aos pacientes já em uso do medicamento, além dos demais campos de inclusão e apresentação dos anexos obrigatórios;
- Formulário Médico para Psoríase completamente preenchido, assinado e carimbado pelo médico.

Formulário Médico para Psoríase completamente preenchido, assinado e carimbado pelo médico.

Exames Laboratoriais:

- Hemograma com plaquetas;
- TGP/ALT e TGO/AST;
- Fosfatase alcalina (FA);
- Gama-GT;
- Creatinina sérica;
- PCR (Proteína C Reativa);
- HBsAg,
- Anti-HBC, Anti-HCV e Anti-HIV;
- Parcial de urina (EQU);
- Teste de Mantoux (PPD) ou teste IGRA;
- Beta-HCG para mulheres ≤ 55 anos;
- Se Teste de Mantoux (PPD) ou teste IGRA positivo: relato médico informando quimioprofilaxia para Tuberculose;
- Exame de Imagem: Raio X de tórax.

PARA TROCA ENTRE BIOLÓGICOS:
Exames obrigatórios:

- Hemograma com plaquetas;
- TGP/ALT e TGO/AST;
- Fosfatase alcalina (FA);
- Gama-GT;
- Creatinina sérica;
- PCR (Proteína C Reativa);
- HBsAg, AntiHBC, Anti-HCV e Anti-HIV;
- Parcial de urina (EQU) e
- Beta-HCG para mulheres ≤ 55 anos.

Reavaliação central (após 6 meses do início do tratamento):

- Relato médico sobre a condição clínica do paciente, indicando que o mesmo encontra-se apto para a continuidade do tratamento com o referido medicamento, e o resultado do Escore PASI atual e PASI do início do tratamento.

Validade dos exames:

- Hemograma com plaquetas, ureia, ácido úrico, sódio, magnésio, potássio, cálcio, creatinina sérica, TGP/ALT, TGO/AST, fosfatase alcalina, gama-GT, bilirrubinas, colesterol total e frações, triglicerídeos, glicose, albumina, exame parcial de urina (EQU), PCR (Proteína C Reativa): 6 meses;
- Anti-HBC, HBsAg, Anti-HCV e anti-HIV: 12 meses;
- Beta-HCG para mulheres ≤ 55 anos: 30 dias;
- Exames de Imagem: Raio X mãos e punhos, Raio X de tórax, densitometria óssea (se necessário): 12 meses;
- Teste de Mantoux (PPD) ou IGRA: 12 meses.

Referência replicado ou adaptado de:
Consulta: https://saude.rs.gov.br/medicamentos-disponibilizados
Consultar psoríase:  https://farmaciadigital.rs.gov.br/solicitacao/#/info/43414

Relação de exames e documentos solicitados pelo estado do Rio Grande do Sul para o tratamento da psoríase moderada a grave com imunobiológicos

PRIMEIRA SOLICITAÇÃO - documentação necessária:

Cópia de documentos pessoais do paciente:

- Documento de identidade;
- Comprovante de residência com CEP;
- Cartão Nacional de Saúde (CNS);
- Laudo de Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica original, preenchido de forma completa e legível pelo médico responsável pelo atendimento ao paciente;
- Prescrição de medicamento original, elaborada de forma completa e legível, pelo médico responsável pelo atendimento ao paciente;
- Descrição detalhada da área acometida e dos tratamentos prévios realizados, tempo de utilização e motivo de falha ou contraindicação (pode ser informada no LME);
- Escore PASI (Psoriasis Area and Severity Index) OU Escore DLQI (Índice de Qualidade de Vida Dermatológico) OU Descrição do percentual de acometimento da superfície corporal.

Copia dos exames:

- Hemograma com contagem de plaquetas;
- Creatinina - dosagem sérica;
- TGO/AST (transaminase glutâmico oxalacética) - dosagem sérica;
- TGP/ALT (transaminase glutâmico pirúvica) - dosagem sérica;
- Fosfatase Alcalina (FA)- dosagem sérica;
- Gama GT (gama glutamil transferase) - dosagem sérica;
- PCR (Proteína C Reativa) - dosagem sérica;
- Sorologia para hepatite B (HBsAg = antígeno de superfície da hepatite B) e Anti-HBc total (= Anti-HBc IgG) para descartar infecção prévia;
- Sorologia anti-HCV (anti vírus da hepatite C);
- Sorologia anti-HIV (anti vírus do HIV);
- Teste tuberculínico [reação de Mantoux (PPD) ou IGRA];
- Beta-HCG (Beta - Gonadotrofina Coriônica Humana) sérico (para mulheres em idade fértil) ou documento de esterilização;
- Fotografias das lesões de pele ou exame anatomopatológico compatível com CID referido.

RENOVAÇÃO DA SOLICITAÇÃO - documentação necessária:

- Laudo de Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica original, preenchido de forma completa e legível pelo médico responsável pelo atendimento ao paciente;
- Prescrição de medicamento original, elaborada de forma completa e legível, pelo médico responsável pelo atendimento ao paciente.

Cópia dos exames:

- Hemograma com contagem de plaquetas;
- TGO/AST (transaminase glutâmico oxalacética) - dosagem sérica;
- TGP/ALT (transaminase glutâmico pirúvica) - dosagem sérica;
- Fosfatase Alcalina (FA) - dosagem sérica;
- Gama GT (gama glutamil transferase) - dosagem sérica;
- Creatinina - dosagem sérica;
- Ureia - dosagem sérica.

Referência replicado ou adaptado de:
Consulta: https://saude.rs.gov.br/medicamentos-disponibilizados
Consultar psoríase:  https://farmaciadigital.rs.gov.br/solicitacao/#/info/43414