Relação de exames e documentos solicitados pelo estado do Espírito Santo e para o tratamento da psoríase moderada a grave com imunobiológicos

Documentação necessária para abertura de processos

- Cópia da carteira de identidade ou certidão de nascimento;
- Cópia do CPF (facultativo);
- Cópia do comprovante de residência atual em nome do PACIENTE;
- Cópia do Cartão Nacional de Saúde - Cartão SUS (solicitar na rede municipal de saúde);
- Procuração para representantes de usuários. Levar documento de identificação com a mesma assinatura da procuração e cópia do documento de identidade do representante;
- Receita Médica - em duas vias, contendo o nome genérico do medicamento, concentração, posologia, tempo de tratamento, quantitativo mensal, carimbo, assinatura e data;
- LME;
- Termo de Consentimento Informado datado, carimbado e assinado pelo médico e pelo paciente;
- Exames comprobatórios do diagnóstico da doença de acordo com os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas;
- Laudo médico informando o grau de gravidade das lesões informado o valor do índice de extensão da psoríase – PASI ou do Índice de qualidade de vida em dermatologia (DLQI). Incluir no laudo, a informação sobre o uso de quaisquer medicamentos (validade 3 meses).

Exames, abertura do processo:

- PCR (Proteína C Reativa), (validade 3 meses);
- EAS (validade 3 meses);
- Laudo de Raio X de tórax (validade 1 ano);
- PPD (validade 1 ano);
- HBsAg (validade 1 ano);
- Anti-HBC (validade 1 ano);
- Anti-HBs (validade 1 ano);
- Anti-HCV (validade 1 ano);
- Anti-HIV (validade 1 ano).

Referência replicado ou adaptado de: https://farmaciacidada.es.gov.br/Media/farmaciacidada/Cidada%20Estadual/Termos%20de%20Esclarecimento%20e%20Responsabilidade/Psoriase.pdf

Não foram localizadas informações especificas deste estado sobre orientações do processo de dispensação das medicações do protocolo clínico e diretrizes terapêuticas PCDT Psoríase, sendo assim seguem orientações definidas no protocolo clínico de abrangência nacional.

Relação de exames e documentos solicitados pelo estado de Minas Gerais para o tratamento da psoríase moderada a grave com imunobiológicos

Documentos pessoais a serem apresentados

- Cópia da Carteira de Identidade (ou Documento de Identificação com foto);
- Cópia do Cadastro de Pessoa Física (CPF);
- Cópia do Cartão Nacional de Saúde (CNS);
- Cópia do Comprovante de Residência.

Documentos a serem emitidos pelo médico Solicitação inicial

- LME - Laudo para Solicitação de Medicamentos CEAF;
- Prescrição Médica;
- Formulário Específico: Psoríase.

Renovação do Tratamento (a cada 6 meses)

- LME - Laudo para Solicitação de Medicamentos CEAF

- Prescrição Médica

Reavaliação (Troca ou Inclusão de Novo Medicamento)

- LME - Laudo para Solicitação de Medicamentos CEAF;
- Prescrição Médica;
- Formulário Específico: Psoríase.

EXAMES – Solicitação inicial ou reavaliação

- Hemograma com Plaquetas (Validade 3 meses);
- Prova de Mantoux (Teste Tuberculínico - PPD)*
*Observação: - Exames com resultado ≥ 5 mm ou pacientes que já se submeteram ao tratamento completo da tuberculose: (Último exame realizado) - Exames com resultado < 5mm, enquanto paciente estiver em tratamento: (Validade de 1 ano)

Referência replicado ou adaptado de:
Consulta: https://www.saude.mg.gov.br/formulariosceaf
Consultar psoríase:  Acesse aqui.

Não foram localizadas informações especificas deste estado sobre orientações do processo de dispensação das medicações do protocolo clínico e diretrizes terapêuticas PCDT Psoríase, sendo assim seguem orientações definidas no protocolo clínico de abrangência nacional.

Relação de exames e documentos solicitados pelo estado do Rio de Janeiro para o tratamento da psoríase moderada a grave com imunobiológicos

Documentos:

- LAUDO DE SOLICITAÇÃO/AVALIAÇÃO E AUTORIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS (LME);
- CÓPIA DO CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS);
- CÓPIA DO CPF E CARTEIRA DE IDENTIDADE (RG);
- CÓPIA DO COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA;
- PRESCRIÇÃO MÉDICA;
- TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE PREENCHIDO (No caso de assinatura por responsável apresentar IDENTIDADE e CPF do mesmo);
- NO CASO DE RETIRADA POR PORTADOR: DECLARAÇÃO AUTORIZADORA DE RETIRADA POR TERCEIROS COM CÓPIA DE RG, CPF, COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA DO PORTADOR E CÓPIA DO RG DO PACIENTE.

EXAMES

- LAUDO MÉDICO DETALHADO COM: DESCRIÇÃO CLÍNICA DOS SINAIS E SINTOMAS, INCLUINDO INÍCIO DOS SINTOMAS, EXTENSÃO DAS LESÕES, E ACOMETIMENTOS (PALMO-PLANTAR, UNGUEAL, ÁREAS ESPECIAIS); ESCORE PASI, ÍNDICE DLQI; TODOS OS TRATAMENTOS PRÉVIOS UTILIZADOS.

PARA SOLICITAÇÃO DE ADALIMUMABE, ETANERCEPTE, SECUQUINUMABE E USTEQUINUMABE, APRESENTAR:
- CÓPIA DO EXAME DE βHCG PARA MULHERES EM IDADE FÉRTIL (VAL 15 DIAS);
- CÓPIA DO EXAME DE TGO E TGP (VAL 180 DIAS);
- CÓPIA DO EXAME DE FOSFATASE ALCALINA (VAL 180 DIAS);
- CÓPIA DO EXAME DE GAMA-GT (VAL 180 DIAS);
- CÓPIA DO EXAME DE CREATININA SÉRICA (VAL 180 DIAS);

- CÓPIA DO EXAME DE PROTEÍNA C REATIVA (VAL 180 DIAS);
- CÓPIA DO EXAME DE HEMOGRAMA (VAL 180 DIAS);
- CÓPIA DO EXAME DE SOROLOGIA PARA HEPATITE B (VAL 180 DIAS);
- CÓPIA DO EXAME DE SOROLOGIA PARA HCV (VAL 180 DIAS);
- CÓPIA DO EXAME DE SOROLOGIA PARA HIV (VAL 180 DIAS);
- CÓPIA DO LAUDO DE RADIOGRAFIA DE TÓRAX (VAL 180 DIAS);
- CÓPIA DO EXAME DE TESTE TUBERCULÍNICO (PT) OU REAÇÃO DE MANTOUX (PPD) OU IGRA (VAL. 180 DIAS) OU LAUDO MÉDICO QUE JUSTIFIQUE A NÃO APRESENTAÇÃO DOS MESMOS;
- CÓPIA DE EXAME DE URINA (EAS) (VAL 180 DIAS);
- TROCA DE TERAPIA PARA PACIENTES COM CADASTRO ATIVO E EM CONTINUIDADE DE TRATAMENTO: APRESENTAR SOMENTE OS EXAMES ESPECÍFICOS PARA O MEDICAMENTO QUE ESTÁ SENDO INCLUÍDO. OS EXAMES EM COMUM NÃO PRECISAM SER REAPRESENTADOS.

Referência replicado ou adaptado de:
Consulta: https://www.saude.rj.gov.br/medicamentos/medicamentos-especializados/como-ter-acesso
Consultar psoríase:  https://www.saude.rj.gov.br/comum/code/MostrarArquivo.php?C=Mzg2MTY%2C

Relação de exames e documentos solicitados pelo estado de São Paulo para o tratamento da psoríase moderada a grave com imunobiológicos

Primeira solicitação:

- Laudo de Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica original, preenchido de forma completa e legível pelo médico responsável pelo atendimento ao paciente.
ATENÇÃO: O LME terá 90 (noventa) dias de validade para solicitação do medicamento, a partir da data de seu preenchimento pelo médico solicitante;
- Prescrição de medicamento original, em duas vias, elaborada de forma completa e legível, pelo médico responsável pelo atendimento ao paciente.

Cópia de documentos pessoais do paciente:

- Documento de identidade;
- Comprovante de residência com CEP;
- Cartão Nacional de Saúde (CNS).

Cópia dos exames:

Para os casos de medicamentos de segunda etapa da terapia biológica, relatório médico descrevendo falha, intolerância ou contraindicação ao ADALIMUMABE e um dos critérios abaixo:
- Escore PASI (Psoriasis Area and Severity Index);
- Porcentagem de acometimento da superfície corporal;
- Índice DLQI (Índice de Qualidade de Vida Dermatológico);
- Psoríase acometendo extensamente o aparelho ungueal (onicólise ou onicodistrofia em ao menos duas unhas);
- Psoríase palmo-plantar resistente a tratamentos tópicos de uso padrão, como corticosteroides de alta potência, análogo da vitamina D e queratolíticos (ácido salicílico a 5%) com uso contínuo por 3 meses;
- Psoríase acometendo outras áreas especiais, como genitália, rosto, couro cabeludo e dobras, resistentes a medicamentos tópicos, tais como corticosteroides e análogos da vitamina D e fototerapia com uso contínuo por 3 meses;
- Sorologia Anti HCV (Anti vírus da Hepatite C); realizado nos últimos 12 meses;
- Sorologia Anti HIV (Anti vírus da Imunodeficiência Humana); realizado nos últimos 12 meses;
- Sorologia HbsAG (Antígeno de superfície Hepatite B); realizado nos últimos 12 meses;
- Avaliação de Tuberculose Latente ou Ativa: realizado nos últimos 12 meses;
     - Laudo/relatório médico de Radiografia de tórax;
     - Prova de Mantoux - PPD (teste tuberculínico) ou equivalente (teste IGRA).

Para mulheres em idade fértil (até 55 anos):

- β-HCG (Beta - Gonadotrofina Coriônica Humana) ou documento de esterilização.

Renovação e Continuidade

- Laudo de Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica original, preenchido de forma completa e legível pelo médico responsável pelo atendimento ao paciente (semestralmente).
ATENÇÃO: O LME terá 90 (noventa) dias de validade para solicitação do medicamento, a partir da data de seu preenchimento pelo médico solicitante;
- Prescrição de medicamento original, em duas vias, elaborada de forma completa e legível, pelo médico responsável pelo atendimento ao paciente (semestralmente).

Cópia dos exames:

Semestralmente:
- Dosagem sérica TGO (Transaminase Glutâmico Oxalacética);
- Dosagem sérica TGP (Transaminase Glutâmico Pirúvica);
- Dosagem sérica creatinina;
- Hemograma.

Referência replicado ou adaptado de:
Consulta: http://saude.sp.gov.br/ses/perfil/gestor/assistencia-farmaceutica/medicamentos-dos-componentes-da-assistencia-farmaceutica/links-do-componente-especializa- do-da-assistencia-farmaceutica/relacao-estadual-de-medicamentos-do-componente-especializado-da-assistencia-farmaceutica/consulta-por-medicamento
Consultar psoríase:  http://saude.sp.gov.br/resources/ses/perfil/cidadao/acesso-rapido/medicamentos/relacao-estadual-de-medicamentos-do-componente-especializado-da-assis- tencia-farmaceutica/consulta-por-medicamento/462_ustequinumabe_psoriase_v7.pdf