Relação de exames e documentos solicitados pelo estado do Maranhão para o tratamento da psoríase moderada a grave com imunobiológicos

Lista Exames PCDT

- Hemograma completo;
- Transaminases/aminotransferases (TGP/ALT e TGO/AST), FA, gama-GT;
- Creatinina sérica;
- PCR (Proteína C Reativa);
- Exames sorológicos para hepatite B (incluindo anti HBC para descartar infecção prévia), HIV e HCV;
- Teste de gravidez;
- Radiografia de tórax;
- Teste tuberculínico ou reação de Mantoux (PPD);
- Exame sedimento urinário.

Referência replicado ou adaptado de: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/20211021_Portaria_Conjunta_PCDT_Psoriase.pdf

Não foram localizadas informações especificas deste estado sobre orientações do processo de dispensação das medicações do protocolo clínico e diretrizes terapêuticas PCDT Psoríase, sendo assim seguem orientações definidas no protocolo clínico de abrangência nacional.

Relação de exames e documentos solicitados pelo estado do Piauí para o tratamento da psoríase moderada a grave com imunobiológicos

Documentos a serem apresentados – Solicitação inicial

- Cópia da Carteira de Identidade - RG;
- Cópia do Cadastro de Pessoa Física - CPF;
- Cópia do Cartão Nacional de Saúde - CNS;
- Cópia do Comprovante de Residência (Conta de Água, Luz, Telefone ou Declaração de Residência);
- Declaração Autorizadora, caso deseje credenciar representante para receber os medicamentos;
- Documento oficial com foto do representante (RG, CNH ou carteira de identificação profissional);

Para solicitação dos biológicos - solicitação inicial

- LME - Laudo para Solicitação/Avaliação e Autorização de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica;
- Receita Médica, com posologia para 6 (seis) meses de tratamento;
- Termo de Esclarecimento e Responsabilidade (Específico da portaria PCDT/MS). Médico especialista: Dermatologista.

Renovação
Para solicitação dos demais medicamentos:

- LME - Laudo para Solicitação/Avaliação e Autorização de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica;
- Receita Médica, com posologia para 6 (seis) meses de tratamento.

Exames Solicitação Inicial
Comum a todos os medicamentos, exceto calcipotriol:
- ALT (Transaminase Glutâmico-Pirúvica - TGP);
- AST (Transaminase Glutâmico-Oxalacética - TGO);
- Beta HCG - validade 20 dias OU justificativa médica (pacientes do sexo feminino em idade fértil);
- Creatinina;
- Fosfatase alcalina;
- GGT (Gama Glutamil Transferase);
- Hemograma c/ contagem de plaquetas;
- PPD (Mantoux).

Para medicamentos biológicos (adalimumabe, etanercepte, secuquinumabe e ustequinumabe) acrescentar aos exames comuns:

- Anti-HCV;
- Anti-HIV;
- HbsAg;
- Proteína C Reativa - PCR;
- Radiografia simples do tórax ou Tomografia de (laudo);
- Sumário de Urina = EQU = EAS.

Renovação
Para medicamentos biológicos (adalimumabe, etanercepte, secuquinumabe e ustequinumabe)
- Hemograma c/ contagem de plaquetas;
- Creatinina;
- AST (Transaminase Glutâmico-Oxalacética - TGO);
- ALT (Transaminase Glutâmico-Pirúvica - TGP);
- Beta HCG - validade 20 dias OU justificativa médica (pacientes do sexo feminino em idade fértil).

Referência replicado ou adaptado de:
Consulta: http://www.saude.pi.gov.br/ckeditor_assets/attachments/1439/Guia.pdf
Consultar psoríase:  https://drive.google.com/drive/folders/1WyH6LzbzDKYvILFMgM2VKu0lUNb9iAi7

Relação de exames e documentos solicitados pelo estado do Ceará e para o tratamento da psoríase moderada a grave com imunobiológicos

Lista Exames PCDT

- Hemograma completo;
- Transaminases/aminotransferases (TGP/ALT e TGO/AST), FA, gama-GT;
- Creatinina sérica;
- PCR (Proteína C Reativa);
- Exames sorológicos para hepatite B (incluindo anti HBC para descartar infecção prévia), HIV e HCV;
- Teste de gravidez;
- Radiografia de tórax;
- Teste tuberculínico ou reação de Mantoux (PPD);
- Exame sedimento urinário.

Referência replicado ou adaptado de: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/20211021_Portaria_Conjunta_PCDT_Psoriase.pdf

Não foram localizadas informações especificas deste estado sobre orientações do processo de dispensação das medicações do protocolo clínico e diretrizes terapêuticas PCDT Psoríase, sendo assim seguem orientações definidas no protocolo clínico de abrangência nacional.

Relação de exames e documentos solicitados pelo estado do Rio Grande do Norte para o tratamento da psoríase moderada a grave com imunobiológicos

Lista Exames PCDT

- Hemograma completo;
- Transaminases/aminotransferases (TGP/ALT e TGO/AST), FA, gama-GT;
- Creatinina sérica;
- PCR (Proteína C Reativa);
- Exames sorológicos para hepatite B (incluindo anti HBC para descartar infecção prévia), HIV e HCV;
- Teste de gravidez;
- Radiografia de tórax;
- Teste tuberculínico ou reação de Mantoux (PPD);
- Exame sedimento urinário.

Referência replicado ou adaptado de: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/20211021_Portaria_Conjunta_PCDT_Psoriase.pdf

Não foram localizadas informações especificas deste estado sobre orientações do processo de dispensação das medicações do protocolo clínico e diretrizes terapêuticas PCDT Psoríase, sendo assim seguem orientações definidas no protocolo clínico de abrangência nacional.

Relação de exames e documentos solicitados pelo estado da Paraíba para o tratamento da psoríase moderada a grave com imunobiológicos

Documentos a serem apresentados (original e cópia)

Documentos pessoais - Paciente - Solicitação inicial

- Carteira de Identidade – RG;
- Cadastro de Pessoa Física – CPF;
- Cartão Nacional de Saúde – CNS;
- Comprovante de Residência (Conta de Água, Luz Telefone ou Declaração de Residência);
- Declaração Autorizadora, caso deseje credenciar representante para receber os medicamentos.

Documentos a serem emitidos pelo Médico - Solicitação inicial

- LME - Laudo para Solicitação/Avaliação e Autorização de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica;
- Receita Médica devidamente preenchida, com posologia para 1 (um) mês de tratamento;
- Laudo Médico, descrevendo histórico clínico do paciente, diagnóstico e informar em percentagem (%) o quanto da superfície corporal está sendo acometida;
- Anexo - índice de qualidade de vida dermatológico (preenchido pelo paciente);
- Termo de Esclarecimento e Responsabilidade.

Exames Obrigatórios para Adalimumabe, Etanercepte, Secuquinumabe e Ustequinumabe:

- Cópia do exame de dosagem de Proteína C-reativa;
- Cópia do exame de teste tuberculínico ou reação de Mantoux (PPD);
- Radiografia de tórax.

Referência replicado ou adaptado de: https://portaldacidadania.pb.gov.br/Saude/Saude/Cedmex/ListarPatologias

- Consultar: Psoríase
- Documento e termos

Não foram localizadas informações especificas deste estado sobre orientações do processo de dispensação das medicações do protocolo clínico e diretrizes terapêuticas PCDT Psoríase, sendo assim seguem orientações definidas no protocolo clínico de abrangência nacional.

Relação de exames e documentos solicitados pelo estado de Pernambuco para o tratamento da psoríase moderada a grave com imunobiológicos

Documentos Pessoais a serem apresentados (original e cópia)

- Carteira de identidade com foto (RG);
- Cadastro de Pessoa Física (CPF);
- Comprovante de residência com CEP (conta de água, luz, telefone ou declaração de residência);
- Cartão Nacional de Saúde (CNS);
- Declaração Autorizadora, caso deseje credenciar representante para receber os medicamentos.

Documentos a serem emitidos pelo Médico (original e cópia) Solicitação inicial

- LME - Laudo para Solicitação/Avaliação e Autorização de Medicamentos do CEAF (no campo anamnese, preencher com a história clínica do(a) paciente e, se o espaço não for suficiente, utilizar laudo complementar);
- Receita Médica, com posologia para 6 (seis) meses de tratamento;
- Laudo Médico, descrevendo histórico clínico do paciente e diagnóstico e informar em porcentagem (%) o quanto da superfície corporal está sendo acometida (escore PASI e/ou DLQI);
- Termo de Esclarecimento e Responsabilidade;
- Laudo Psoríase (terapia biológica).

Renovação a cada 6 (seis) meses

- LME - Laudo para Solicitação/Avaliação e Autorização de Medicamentos do CEAF (em qualquer mudança na terapêutica informar no campo (anamnese) e, se o espaço não for suficiente, utilizar laudo complementar);
- Receita Médica, com posologia para 6 (seis) meses de tratamento;
- Laudo Médico, descrevendo histórico clínico do paciente e diagnóstico, em caso de mudança de terapêutica.

Exames (solicitação inicial) - Para todos:

- Hemograma com plaquetas;
- Creatinina sérica;
- AST (Transaminase Glutâmico-Oxalacética - TGO);
- ALT (Transaminase Glutâmico-Pirúvica - TGP);
- Velocidade de Hemossedimentação - VHS;
- Ureia;
- Triglicerídeos;
- Beta HCG β-HCG (para mulheres em idade fértil) realizado até 10 dias antes da solicitação dos medicamentos ou documento de esterilização.

Para DMARDs Biológicos:

- Prova de Mantoux;
- Radiografia simples do tórax;
- Anti-HCV;
- HbsAg;
- Anti-HIV;
- Proteína C Reativa – PCR;
- Fosfatase alcalina;
- Anti-HBC;
- Exame do sedimento urinário.

Renovação (a cada 6 meses) - Para todos:

- Hemograma com plaquetas;
- Creatinina;
- AST (Transaminase Glutâmico-Oxalacética - TGO);
- ALT (Transaminase Glutâmico-Pirúvica - TGP);
- Triglicerídeos.

Referência replicado ou adaptado de:
Consulta: http://www.farmacia.pe.gov.br/guia-de-orientacao-ao-usuario
Consultar psoríase:  http://www.farmacia.pe.gov.br/sites/farmacia.saude.pe.gov.br/files/psoriase_pcdt_rev3_1.pdf

Relação de exames e documentos solicitados pelo estado de Alagoas e para o tratamento da psoríase moderada a grave com imunobiológicos

Documentos a serem apresentados (original e cópia)

Documentos pessoais - Solicitação inicial

- Carteira de Identidade – RG;
- Cadastro de Pessoa Física – CPF;
- Cartão Nacional de Saúde – CNS;
- Comprovante de Residência (Conta de Água, Luz Telefone ou Declaração de Residência);
- Declaração Autorizadora, caso deseje credenciar representante para receber os medicamentos.

Documentos a serem emitidos pelo Médico - Solicitação inicial

- LME - Laudo para Solicitação/Avaliação e Autorização de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica;
- Receita Médica, com posologia para 6 (seis) meses de tratamento;
- Laudo Médico, descrevendo histórico clínico do paciente e diagnóstico;
- Termo de Esclarecimento e Responsabilidade;
- Escore PASI;
- Índice DLQI.

Renovação a cada 6 (seis) meses

- LME - Laudo para Solicitação/Avaliação e Autorização de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica;
- Receita Médica, com posologia para 6 (seis) meses de tratamento;
- Laudo Médico, descrevendo histórico clínico do paciente, em caso de alteração da terapêutica.

Exames - Solicitação inicial

- PCR (Proteína C Reativa);
- Fosfatase alcalina (FA);
- Creatinina sérica;
- Teste tuberculínico ou reação de Mantoux (PPD);
- Radiografia de tórax;
- Hemograma Completo;
- Gama GT;
- TGO/TGP;
- Sorologia para hepatite B (incluindo anti-HBC para descartar infecção prévia);
- HbsAg;
- BHCG;
- Sorologia para HIV e HCV;
- Sedimento urinário;
- Radiografia de Tórax.

Renovação a cada 6 (seis) meses
- Hemograma;
- TGO/TGP;
- Creatinina;
- PCR (Proteína C Reativa);
- Fosfatase alcalina.

Referência replicado ou adaptado de:
Consulta: http://cidadao.saude.al.gov.br/unidades/assistencia-farmaceutica/guias-de-orientacao/
Consultar psoríase:   http://cidadao.saude.al.gov.br/wp-content/uploads/2020/05/Psor%C3%ADase.pdf

Relação de exames e documentos solicitados pelo estado de Sergipe para o tratamento da psoríase moderada a grave com imunobiológicos

Lista Exames PCDT

- Hemograma completo;
- Transaminases/aminotransferases (TGP/ALT e TGO/AST), FA, gama-GT;
- Creatinina sérica;
- PCR (Proteína C Reativa);
- Exames sorológicos para hepatite B (incluindo anti HBC para descartar infecção prévia), HIV e HCV;
- Teste de gravidez;
- Radiografia de tórax;
- Teste tuberculínico ou reação de Mantoux (PPD);
- Exame sedimento urinário.

Referência replicado ou adaptado de: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/20211021_Portaria_Conjunta_PCDT_Psoriase.pdf

Não foram localizadas informações especificas deste estado sobre orientações do processo de dispensação das medicações do protocolo clínico e diretrizes terapêuticas PCDT Psoríase, sendo assim seguem orientações definidas no protocolo clínico de abrangência nacional.

Relação de exames e documentos solicitados pelo estado da Bahia e para o tratamento da psoríase moderada a grave com imunobiológicos

Documentos necessários

- Cópia do Cartão Nacional de Saúde (CNS) do paciente;
- Cópia de documento de identidade e CPF do paciente;
- Cópia do comprovante de residência do paciente;
- Laudo para Solicitação de Medicamentos do Componente Especializado (LME), adequadamente preenchido (deve ser renovado SEMESTRALMENTE);
- Prescrição médica devidamente preenchida (deve ser renovada SEMESTRALMENTE junto com o LME);
- Termo de Esclarecimento e Responsabilidade - TER; assinado pelo médico e paciente;
- Relatório médico com CID-10, informando os seguintes dados: Relatório médico indicando as condições clínicas, escore PASI, acometimento da superfície corporal, Índice dermatológico de qualidade de vida (DLQI).

Exames para abertura do processo:

- Hemograma;
- TGP/ALT e TGO/AST, FA, gama-GT;
- Creatinina sérica;
- PCR (Proteína C Reativa);
- Sorologia para hepatite B (incluindo anti HBC para descartar infecção prévia);
- Sorologia para HIV e HCV;
- Teste de gravidez;
- Radiografia de tórax;
- Teste tuberculínico ou reação de Mantoux (PPD);
- Exame do sedimento urinário;

Exames complementares condicionados à situação clínica do paciente, conforme PCDT:

- Biópsia de pele (para confirmação em casos atípicos ou de dúvida diagnóstica);
- Densitometria óssea (para adultos na faixa etária de risco para osteoporose).

Exames de monitoramento

- Hemograma, as enzimas hepáticas (TGP/ALT e TGO/AST) e a creatinina. Periodicidade: após 4 semanas do início e, em seguida, a cada 3 meses antes de cada injeção no caso do ustequinumabe. Para o secuquinumabe, devem ser repetidos após 4 semanas do início do tratamento, após 12 semanas do início do tratamento e, em seguida, a cada 3 meses;
- PCR. Periodicidade: a cada 3 meses;
- Exame do sedimento urinário e urocultura de rotina. Periodicidade: a critério médico.

Referência replicado ou adaptado de: http://www.saude.ba.gov.br/patologia/psoriase/

Não foram localizadas informações especificas deste estado sobre orientações do processo de dispensação das medicações do protocolo clínico e diretrizes terapêuticas PCDT Psoríase, sendo assim seguem orientações definidas no protocolo clínico de abrangência nacional.