Relação de exames e documentos solicitados pelo estado de Goiás para o tratamento da psoríase moderada a grave com imunobiológicos

Solicitação inicial

- Prescrição (original + xerox): com posologia, datada, assinada e carimbada pelo médico solicitante (validade 90 dias);
- Questionário médico para inclusão dos pacientes com psoríase, devidamente preenchido pelo médico dermatologista ou reumatologista (anexo I);
- Preenchimento índice DLQI (anexo II) e escore PASI (anexo III).

Lista de Exames

- Laudo do exame Hemograma (Validade máxima de 90 dias);
- Laudo do exame de Dosagem de Creatinina Sérica (Validade máxima de 90 dias);
- Laudo do exame de Dosagem de Aspartato Aminotransferase – AST – ou Glutâmico Oxaloacética – TGO (Validade máxima de 90 dias);
- Laudo do exame de Dosagem de Alanina Aminotransferase – ALT – ou Glutâmico Pirúvica – TGP (Validade máxima de 90 dias);
- Laudo do exame de Velocidade de Hemossedimentação – VHS (Validade máxima de 90 dias);
- Laudo do exame de ß-HCG sérico para mulheres em idade fértil (Validade máxima de 30 dias);
- Laudo do exame de HBsAG (Validade máxima de 90 dias);
- Laudo do exame de Anti-HCV (Validade máxima de 90 dias);
- Laudo do exame de anti-HIV (Validade máxima de 90 dias);
- Laudo de Radiografia do Tórax, nas incidências PA e Perfil (Validade máxima de 180 dias);
- Laudo do exame Teste Tuberculínico – PPD (Validade máxima de 90 dias);
-  Exame sedimento urinário.

Documentos pessoais do paciente:

- Carteira de Identidade ou Certidão de Nascimento;
- CPF
- Comprovante de Endereço com CEP (água, luz ou telefone);
- Cartão SUS.

Caso o usuário não possua Cartão SUS, este cartão poderá ser feito na CEMAC Juarez Barbosa.

- Termo de Esclarecimento e Responsabilidade com todos os campos corretamente preenchidos sem emenda e/ou rasura. Atenção: esse documento é assinado pelo paciente (ou responsável legal) e pelo médico. O reconhecimento da incapacidade do paciente é confirmado mediante a apresentação de documentos comprobatórios (Tutela, Curatela, Interdição ou equivalente) ou, ainda, por meio do preenchimento do “campo 13” do LME pelo médico assistente.
- LME (Laudo para Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica) adequadamente preenchido.

Cabe ainda salientar que o LME terá noventa (90) DIAS DE VALIDADE, a partir de sua data de preenchimento pelo médico solicitante, para a solicitação de medicamentos na Unidade.

Relação de exames e documentos solicitados pelo estado do Mato Grosso para o tratamento da psoríase moderada a grave com imunobiológicos

Lista Exames PCDT

- Hemograma completo;
- Transaminases/aminotransferases (TGP/ALT e TGO/AST), FA, gama-GT;
- Creatinina sérica;
- PCR (Proteína C Reativa);
- Exames sorológicos para hepatite B (incluindo anti HBC para descartar infecção prévia), HIV e HCV;
- Teste de gravidez;
- Radiografia de tórax;
- Teste tuberculínico ou reação de Mantoux (PPD);
- Exame sedimento urinário.

Referência replicado ou adaptado de: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/20211021_Portaria_Conjunta_PCDT_Psoriase.pdf

Não foram localizadas informações especificas deste estado sobre orientações do processo de dispensação das medicações do protocolo clínico e diretrizes terapêuticas PCDT Psoríase, sendo assim seguem orientações definidas no protocolo clínico de abrangência nacional.

Relação de exames e documentos solicitados pelo estado do Mato Grosso do Sul para o tratamento da psoríase moderada a grave com imunobiológicos

Solicitação inicial

- Via original do LAUDO MÉDICO para solicitação de medicamentos preenchida e assinada por médico, especialista para a patologia em questão;
- Receita Médica, contendo o nome do medicamento (Denominação Comum Brasileira = nome genérico), sua apresentação, forma de administração, dosagem diária e data;
- Cópia de Exames complementares mais recentes que comprovem a solicitação, ou seja, que confirmem o diagnóstico:
- IQVD e Índice de Gravidade da Lesão;
- Relatório médico detalhado;
- Biópsia de pele para casos atípicos ou de dúvida diagnóstica;
- Para todos: BHCG sérico para mulheres em idade fértil, AST(TGO), ALT(TGP), hemograma completo, VHS, ureia e creatinina, rotina de urina (urina tipo I, EAS);
- Para Adalimumabe, Etanercepte, Secuquinumabe e Ustequinumabe, também: fosfatase alcalina, gama GT, Sorologia para hepatite B, incluindo anti-HBC, Anti-HCV, Anti-HIV, PPD (MANTOUX), Radiografia de tórax, Proteína C;
- Para Calcipotriol tópico: cálcio sérico;
- Cópia dos Documentos Pessoais do paciente: R.G. e Cartão do SUS. Cópia dos documentos pessoais do responsável pelo recebimento do medicamento, caso o paciente esteja impossibilitado de fazê-lo;
- Cópia do comprovante de residência (conta de água, luz ou telefone) em nome do paciente semelhante ao endereço anotado no Laudo Médico ou uma Declaração de Residência;
- Via original do TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO e demais documentos exigidos pelos Protocolos Técnicos do Ministério da Saúde ou da Secretaria de Estado de Saúde/MS.

Referência replicado ou adaptado de:
Consulta:  https://www.as.saude.ms.gov.br/
Consultar Psoríase: http://www.as.saude.ms.gov.br/wp-content/uploads/2019/12/PSOR%C3%8DASE.pdf

Não foram localizadas informações especificas deste estado sobre orientações do processo de dispensação das medicações do protocolo clínico e diretrizes terapêuticas PCDT Psoríase, sendo assim seguem orientações definidas no protocolo clínico de abrangência nacional.

Relação de exames e documentos solicitados pelo Distrito Federal para o tratamento da psoríase moderada a grave com imunobiológicos

Lista Exames PCDT

- Hemograma completo;
- Transaminases/aminotransferases (TGP/ALT e TGO/AST), FA, gama-GT;
- Creatinina sérica;
- PCR (Proteína C Reativa);
- Exames sorológicos para hepatite B (incluindo anti HBC para descartar infecção prévia), HIV e HCV;
- Teste de gravidez;
- Radiografia de tórax;
- Teste tuberculínico ou reação de Mantoux (PPD);
- Exame sedimento urinário.

Referência replicado ou adaptado de: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/20211021_Portaria_Conjunta_PCDT_Psoriase.pdf

Não foram localizadas informações especificas deste estado sobre orientações do processo de dispensação das medicações do protocolo clínico e diretrizes terapêuticas PCDT Psoríase, sendo assim seguem orientações definidas no protocolo clínico de abrangência nacional.