Relação de exames e documentos solicitados pelo estado do Paraná para o tratamento da artrite reumatoide moderada a grave

Documentos Gerais necessários

Documentos Gerais Necessários

- Cópia de Documento de Identidade ou Certidão de Nascimento;
- Cópia de Cartão Nacional de Saúde (CNS);
- Cópia de Comprovante de Residência;
- Laudo para Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (LME), Adequadamente Preenchido.

Prescrição Médica
Exames necessários para o CID: M053

) CDAI - Índice Combinado de Atividade da doença (não é necessário se apresentar DAS 28 ou SDAI);
- DAS 28 - Índice Combinado de Atividade da doença (não é necessário se apresentar CDAI ou SDAI);
- Exame PCR (Proteína C Reativa) (não é necessário se apresentar o VHS);
- Exame VHS (não é necessário se apresentar o PCR);
- Prescrição médica oriunda de serviço que conte com reumatologista;
- Relatório evolutivo, informando sobre o acompanhamento da resposta terapêutica e efeitos colaterais conforme PCDT (no próprio LME);
- Relatório médico específico para Artrite reumatoide (AR), Artrite psoriásica (APSO) e Espondilite anquilosante (EA), totalmente preenchido e assinado pelo médico, descrevendo com detalhes as articulações comprometidas;
- SDAI - Índice Combinado de Atividade da doença (não é necessário se apresentar CDAI ou DAS 28);
- Termo de Esclarecimento e Responsabilidade do PCDT de Artrite Reumatoide.

Referência replicado ou adaptado de: http://www.cmde.parana.pr.gov.br/cmde_pr/consultarDocumentoNecessario.do?action=iniciar

Processo:
- Consultar
- Informar o CID
- Selecionar o medicamento

Relação de exames e documentos solicitados pelo estado de Santa Catarina para o tratamento da artrite reumatoide moderada a grave

Primeira solicitação:

- Formulário Médico para Artrite Reumatoide completamente preenchido, assinado e carimbado pelo médico;

Exames:
- Radiografia de tórax;
- PPD (Prova Tuberculínica ou Mantoux) ou IGRA;
- Hemograma;
- Plaquetas;
- AST;
- ALT;
- Creatinina;
- PCR (Proteína C Reativa);
- VHS;
- HIV;
- HBsAg e anti-HCV;

- Laudo do exame de imagem das áreas afetadas pela doença (radiografia, ressonância magnética, ultrassonografia com doppler ou tomografia computadorizada);
- Beta-HCG para sexo feminino < 55 anos (ou declaração médica de que a paciente está na menopausa ou foi submetida a histerectomia ou laqueadura).

Referência replicado ou adaptado de:
Consulta: https://www.saude.sc.gov.br/index.php/informacoes-gerais-documentos/assistencia-farmaceutica/componente-especializado-da-assistencia-farmaceutica-ceaf/protocolos- -clinicos-ter-resumos-e-formularios/artrite-reumatoide/artrite-reumatoide-1
Consultar Artrite Reumatoide:  https://www.saude.sc.gov.br/index.php/informacoes-gerais-documentos/assistencia-farmaceutica/componente-especializado-da-assistencia-farmaceuti- ca-ceaf/protocolos-clinicos-ter-resumos-e-formularios/artrite-reumatoide/artrite-reumatoide-1/12574-resumo-artrite-reumatoide1/file

Relação de exames e documentos solicitados pelo estado do Rio Grande do Sul para o tratamento da artrite reumatoide moderada a grave

PRIMEIRA SOLICITAÇÃO - documentação necessária:

Cópia de documentos pessoais do paciente

- Documento de identidade;
- Comprovante de residência com CEPe;
- Cartão Nacional de Saúde (CNS);
- Laudo de Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica original, preenchido de forma completa e legível pelo médico responsável pelo atendimento ao paciente;

Se as informações contidas no LME nos itens 11 (anamnese) e 12 (tratamentos prévios) forem insuficientes para análise da solicitação deste medicamento será solicitado um laudo médico circunstanciado.

- Prescrição de medicamento original, elaborada de forma completa e legível, pelo médico responsável pelo atendimento ao paciente;
- Descrição clínica detalhada dos sinais e sintomas apresentados (critérios diagnósticos apresentados pelo paciente, articulações acometidas e duração dos sintomas) (pode ser informada no LME);
- Descrição dos medicamentos já utilizados e tempo de tratamento (pode ser informada no LME);

Descrição do Índice Combinado de Atvidade da Doença (ICAD) (pode ser informada no LME):
- Escore DAS28 (Disease Activity Score 28) ou
- Escore SDAI (Simplified Disease Activity Index) ou
- Escore CDAI (Clinical Disease Activity Index).

Cópia dos exames:
- VHS (Velocidade de Hemossedimentação);
- PCR (Proteína C Reativa) - dosagem sérica;
- Hemograma com contagem de plaquetas;
- Creatinina - dosagem sérica;
- TGO/AST (transaminase glutâmico oxalacética) - dosagem sérica;
- TGP/ALT (transaminase glutâmico pirúvica) - dosagem sérica;
- Teste de Mantoux;
- Laudo de radiografia de tórax;
- Sorologia anti-HCV (anti vírus da hepatite C);
- Sorologia HBsAg (antígeno de superfície da hepatite B);
- Sorologia anti-HIV (anti vírus do HIV);
- Colesterol Total - dosagem sérica;
- HDL (High Density Lipoproteins ou Lipoproteínas de alta densidade) - dosagem sérica;
- LDL (Low Density Lipoproteins ou Lipoproteínas de baixa densidade) - dosagem sérica;
- Triglicerídeos - dosagem sérica;

Exames RECOMENDADOS, que podem ser solicitados pelo perito:
- Fator reumatoide ou anti-CCP (anti peptídeo cíclico citrulinado);
- Laudo de exame radiológico de mãos e punhos.

Observação: O Termo de Esclarecimento e Responsabilidade não é obrigatório para solicitar o medicamento.

Para troca de tratamento entre imunobiológicos (MMCDbio) e medicamentos modifcadores do curso da doença alvo específco (MMCDsae): É necessário anexar exames de :
- Hemograma com contagem de plaquetas;
- Creatinina - dosagem sérica;
- TGO/AST (transaminase glutâmico oxalacética) - dosagem sérica;
- TGP/ALT (transaminase glutâmico pirúvica) - dosagem sérica;
- Teste de Mantoux (para pacientes com valor prévio de PPD < 5 mm);
- Sorologia anti HCV (anti vírus da hepatite C);
- Sorologia HBsAg (antígeno de superfície da hepatite B);
- Sorologia anti HIV (anti vírus do HIV).

RENOVAÇÃO DA SOLICITAÇÃO - documentação necessária:
- Laudo de Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutca original, preenchido de forma completa e legível pelo médico responsável pelo atendimento ao paciente.
- Prescrição de medicamento original, elaborada de forma completa e legível, pelo médico responsável pelo atendimento ao paciente.

Cópia dos exames:
- Hemograma com contagem de plaquetas;
- TGO/AST (transaminase glutâmico oxalacética) - dosagem sérica;
- TGP/ALT (transaminase glutâmico pirúvica) - dosagem sérica;
- Creatinina - dosagem sérica;
- Colesterol Total - dosagem sérica;
- HDL (High Density Lipoproteins ou Lipoproteínas de alta densidade) - dosagem sérica;
- LDL (Low Density Lipoproteins ou Lipoproteínas de baixa densidade) - dosagem sérica;
- Triglicerídeos - dosagem sérica;
- Pacientes com PT (prova tuberculínica – teste de Mantoux – teste PPD) com valor prévio < 5 mm: necessitam repetir o teste de Mantoux anualmente, enquanto estiverem em uso deste medicamento;
- Descrição do Índice Combinado de Atividade da Doença (ICAD) (Informação que pode ser solicitada pelo perito):
- Escore DAS28 (Disease Activity Score 28) ou
- Escore SDAI (Simplified Disease Activity Index) ou
- Escore CDAI (Clinical Disease Activity Index).

Referência replicado ou adaptado de:
Consulta: https://saude.rs.gov.br/medicamentos-disponibilizados
Consultar Artrite Reumatoide:  https://saude-admin.rs.gov.br/upload/arquivos/202109/24144322-tofacitinibe-artrite-reumatoide.pdf