Relação de exames e documentos solicitados pelo estado de Goiás para o tratamento da artrite reumatoide moderada a grave

Relação de Documentos e Exames Necessários para Abertura de Processo

ATENÇÃO: Os documentos e exames aqui solicitados deverão ser encaminhados por meio eletrônico para a CEMAC Juarez Barbosa, devendo o armazenamento dos documentos originais ser de responsabilidade do Usuário SUS, exceto prescrições de medicamentos sob controle especial. Tais documentos poderão ser solicitados a qualquer momento pela Unidade em um período de até 05 (cinco) anos

1. – Prescrição médica devidamente preenchida: O medicamento deve ser prescrito pela Denominação Comum Brasileira, considerando o Art. 3º da Lei Federal nº 9.787 de 10/02/1999.
   PRESCRIÇÃO MÉDICA (sem controle especial). O documento original deverá ser apresentado no ato da dispensação do(s) medicamento(s). (Validade máxima de 180 dias corridos a contar da data da emissão)
   
   
2. – Preenchimento dos ANEXOS I e II pelo médico solicitante REUMATOLOGISTA - ARQUIVO EM ANEXO - CLIQUE AQUI PARA ACESSAR O ANEXO
   
   
3. – Relação do(s) Exame(s) Obrigatório(s) para inclusão no Programa:
   3.1 - Exames gerais, para solicitação de quaisquer dos medicamentos tratados nessa relação de documentos:
   - Laudo do exame de Prova do Látex - Fator Reumatoide/FR (Validade máxima de 90 dias);
   - Laudo do exame de Velocidade de Hemossedimentação - VHS (Validade máxima de 90 dias);
   - Laudo do exame de PCR (Proteína C Reativa) (Validade máxima de 90 dias);
   - Laudo do exame de Raios-X dos punhos e mãos (Validade máxima de 90 dias);
   - Laudo do exame de anti-CCP – anticorpos contra peptídios citrulinados cíclicos* (Validade máxima de 90 dias).
   * Obrigatório nos casos de FR negativo e caso o paciente seja avaliado pelos critérios ACR/EULAR 2010.
   
   3.2 - Exames específicos adicionais, conforme o medicamento solicitado:
   - Laudo do exame Hemograma (Validade máxima de 90 dias);
   - Laudo do exame de Dosagem de Creatinina Sérica (Validade máxima de 90 dias);
   - Laudo do exame de Dosagem de Aspartato Aminotransferase – AST – ou Glutâmico Oxaloacética – TGO – (Validade máxima de 90 dias);
   - Laudo do exame de Dosagem de Alanina Aminotransferase – ALT – ou Glutâmico Pirúvica – TGP – (Validade máxima de 90 dias);
   - Laudo do exame de Velocidade de Hemossedimentação – VHS – (Validade máxima de 90 dias);
   - Laudo do exame de ß-HCG sérico para mulheres em idade fértil (Validade máxima de 30 dias);
   - Laudo do exame de HBsAG (Validade máxima de 90 dias) ;
   - Laudo do exame de Anti-Hbc (Validade máxima de 90 dias);
   - Laudo do exame de Anti-HCV (Validade máxima de 90 dias);
   - Laudo do exame de anti-HIV (Validade máxima de 90 dias);
   - Laudo de Radiografia do Tórax, nas incidências PA e Perfil (Validade máxima de 180 dias);
   - Laudo do exame Teste Tuberculínico – PPD – (Validade máxima de 90 dias);
   
   
4. – Documentos pessoais do paciente:
   - Carteira de Identidade ou Certidão de Nascimento;
   - CPF;
   - Comprovante de Endereço com CEP (água, luz ou telefone);
   - Cartão SUS.
           Caso o usuário não possua Cartão SUS, este cartão poderá ser feito na CEMAC Juarez Barbosa.
   
   
5. - Termo de Esclarecimento e Responsabilidade com todos os campos corretamente preenchidos sem emenda e/ou rasura. Atenção: esse documento é assinado pelo paciente (ou responsável legal) e pelo médico. O reconhecimento da incapacidade do paciente é confirmado mediante a apresentação de documentos comprobatórios (Tutela, Curatela, Interdição ou equivalente) ou, ainda, por meio do preenchimento do “campo 13” do LME pelo médico assistente.
   
   
6. - LME (Laudo para Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica) adequadamente preenchido.
   
   Cabe ainda salientar que o LME terá noventa (90) DIAS DE VALIDADE, a partir de sua data de preenchimento pelo médico solicitante, para a solicitação de medicamentos na Unidade.

Referência replicado ou adaptado de:
Consulta: https://www.saude.go.gov.br
Consultar Artrite Reumatoide e Artrite idiopática juvenil:  https://www.saude.go.gov.br/files/cemac/documentos-e-orientacoes/ARTRITEREUMATOIDEEARTRITEIDIOPATICAJUVENIL.pdf

Relação de exames e documentos solicitados pelo estado do Mato Grosso para o tratamento da artrite reumatoide moderada a grave

Lista Exames PCDT

- Hemograma;
- Aminotransferases/transaminases;
- Creatinina;
- Velocidade de hemossedimentação;
- PCR (Proteína C Reativa);
- Exames sorológicos para hepatites B e C;
- HIV;
- Radiografia de tórax;
- Prova Tuberculínica (PT) [PT com o insumo purified protein derivative (PPD)];
- IGRA (interferongamma release assays) (tratamento Isoniazida).

Referência replicado ou adaptado de: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/protocolos-clinicos-e-diretrizes-terapeuticas-pcdt/arquivos/2021/portal-portaria-conjunta-no-16_pcdt_ar-e-aij_.pdf

Não foram localizadas informações especificas deste estado sobre orientações do processo de dispensação das medicações do protocolo clínico e diretrizes terapêuticas PCDT AR, sendo assim seguem orientações definidas no protocolo clínico de abrangência nacional.

Relação de exames e documentos solicitados pelo estado do Mato Grosso do sul para o tratamento da artrite reumatoide moderada a grave

Solicitação inicial

- Via original do LAUDO MÉDICO para solicitação de medicamentos preenchida e assinada por médico especialista para a patologia em questão;
- Receita Médica, contendo o nome do medicamento (Denominação Comum Brasileira = nome genérico), sua apresentação, forma de administração, dosagem diária e data.

Cópia de Exames:
- V.H.S.
- PCR (Proteína C Reativa) (3 meses) fator reumatoide (F.R.) e/ou anti-CPP (Quando Fator Reumatoide for Negativo - sem limitação de data);
- HBsAG;
- Anti-HCV;
- Rx de Tórax (3 meses);
- P.P.D. (12 meses) Raio X da área afetada (3 meses) – Se necessário, quando a artrite for soronegativa;
- Tabela HAQ ou CHAQ (criança);
- Relatório Médico com características clínicas e evolução da doença, incluindo pelo menos um índice composto de atividade da doença: SDAI, CDAI ou DAS28.

Observar Nota Técnica 41/2018 MS (Protocolos Clínicos) referente à disponibilização como primeira escolha pelo Ministério da Saúde, Certolizumabe ou Infliximabe ou Adalimumabe. Quando da ocorrência de eventos adversos ou de não resposta terapêutica adequada, mediante relatório médico consubstanciado justificando a indicação, Etanercepte ou Golimumabe ou Abatacepte ou Rituximabe ou Tocilizumabe – apresentar também Colesterol total, frações e Triglicerídeos (3 meses)

PARA SUSTITUIÇÃO (troca) DE BIOLÓGICOS apresentar:
- Raio X tórax (3 meses), PPD (12 meses), Hemograma, ALT, AST, V.H.S., PCR (Proteína C Reativa) (3- meses), fator reumatoide (F.R.) e/ou anti-CPP (sem limitação de data- SE FR NEGATIVO), HBsAG, HCV;
- Tabela HAQ ou CHAQ (criança). Relatório Médico com características clínicas e evolução da doença, incluindo pelo menos um índice composto de atividade da doença: SDAI, CDAI ou DAS28;
- Cópia dos Documentos Pessoais do paciente: R.G. e Cartão do SUS. Cópia dos documentos pessoais do responsável pelo recebimento do medicamento, caso o paciente esteja impossibilitado de fazê-lo;
- Cópia do comprovante de residência (conta de água, luz ou telefone) em nome do paciente ou uma Declaração de Residência;
- Via original do TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO e demais documentos exigidos pelos Protocolos Técnicos do Ministério da Saúde ou da Secretaria de Estado de Saúde/MS.

Referência replicado ou adaptado de:
Consulta: https://www.as.saude.ms.gov.br/
Consultar Artrite Reumatoide:  http://www.as.saude.ms.gov.br/wp-content/uploads/2019/12/ARTRITE-REUMAT%C3%93IDE.pdf

Relação de exames e documentos solicitados pelo Distrito Federal para o tratamento da artrite reumatoide moderada a grave

EXAMES OBRIGATÓRIOS

PARA TODOS OS MEDICAMENTOS:

- Cópia do laudo de Raio X de mãos e punhos OU ultrassonografia OU ressonância magnética, tomografia computadorizada OU cintilografia óssea de áreas acometidas (válidos por 1 ano) OU cópia do exame de dosagem de Fator Reumatoide (sem validade) OU anti-CCP, se fator reumatoide negativo ou em caso de dúvida diagnóstica (sem validade);
- Cópia de exame de sorologia para Hepatite B (válido por 1 ano) HBsAG, Anti-HBc total, anti-HBS;
- Cópia de exame de sorologia para Hepatite C (válido por 1 ano) anti-HCV;
- Cópia do laudo de Raio X de tórax (válido por 1 ano);
- Cópia do teste de Mantoux (PPD ou Teste tuberculínico) (válido por 1 ano) OU informar resultado de outro exame como substituição (por exemplo IGRA ou TC de tórax) (válido por 1 ano) OU informar se já realizou tratamento prévio para Tuberculose.

EXAMES FACULTATIVOS PARA TODOS OS MEDICAMENTOS

- Cópia do exame de dosagem de VHS (facultativo);
- Cópia do exame de dosagem de PCR (Proteína C Reativa) (facultativo);
- Cópia de Hemograma Completo (facultativo);

DOCUMENTOS OBRIGATÓRIOS:

- Cópia do documento de identidade ou Certidão de Nascimento (RG) ou demais documentos com foto aceitos como identificação civil (exceto para indígena ou penitenciário);
- Cópia do cartão vacinal com cobertura atualizada;
- Cadastro de Pessoas Físicas do paciente (CPF);
- Cópia do Cartão Nacional de Saúde (CNS) do paciente;
- Cópia do comprovante de residência, exceto para indígena ou penitenciário;
- Cópia do documento de identidade do representante ou responsável, em caso de paciente incapaz;
- Relatório médico padronizado preenchido por serviços especializados em Reumatologia ou em Clínica Médica, com descrição clínica detalhada dos sinais e sintomas, tratamentos prévios, as articulações acometidas e se paciente possui retinopatia - disponível relatório padronizado da Farmácia (válido por 1 ano);
*Se for marcado algum exame no relatório, a apresentação deste é obrigatória.

- Justificativa para opção terapêutica e tempo de uso - disponível justificativa padronizada da Farmácia (válido por 1 ano);
- Para Leflunomida: Receita de Controle Especial, preenchida adequadamente, em duas vias, (válida por 30 dias);
- Laudo para Solicitação de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (LME) adequadamente preenchido (válido por 90 dias);
- Prescrição médica devidamente preenchida (válida por 90 dias).

Renovação de Continuidade de tratamento SEMESTRAL

- Laudo para Solicitação de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (LME) adequadamente preenchido (válido por 90 dias);
- Prescrição médica devidamente preenchida (válida por 90 dias).

Referência replicado ou adaptado de:
Consulta: https://www.saude.df.gov.br/protocolos-clinicos-ter-resumos-e-formularios/
Consultar Artrite Reumatoide:  https://www.saude.df.gov.br/wp-conteudo/uploads/2021/03/AR-e-AIJ-Orientacoes.pdf