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L’examen échographique abdominal est une méthode diagnostique bien établie, sans aucun inconvénient.
Les générations précédentes d’échographes, dont la résolution était inférieure, constituaient déjà un moyen sûr et fiable de différencier les lésions solides et kystiques. Les tumeurs du foie, des reins et du pancréas, les kystes du foie et des reins, ainsi que les calculs biliaires et rénaux, sont des anomalies couramment identifiées avec une précision diagnostique fiable par l’échographie transabdominale.
Les épanchements pleuraux ou les épanchements liquidiens intra-abdominaux sont faciles à définir et les obstructions des voies biliaires ou urinaires sont facilement identifiables.
Aujourd’hui, l’échographie est une méthode facilement et rapidement disponible.
D’autres possibilités sont apparues au fil du temps avec l’échographie Doppler, en particulier l’échographie Doppler couleur, facile à réaliser que ce soit en Doppler pulsé ou continu3. Aujourd’hui, la perfusion du foie, de la rate et des reins peut être visualisée et quantifiée, tout comme les gros vaisseaux sanguins abdominaux, et même les plus petits3. En outre, l’échographie Doppler couleur permet également de différencier de manière rapide et fiable les vaisseaux sanguins tronqués des structures hypoéchogènes non perfusées sur une image bidimensionnelle.
Cependant, étant donné que la résolution spatiale de l’échographie Doppler est limitée, l’échographie de contraste (CEUS) s’est peu à peu imposée pour l’évaluation en profondeur de la perfusion des organes et pour la délimitation des lésions difficiles à caractériser4. Elle permet une imagerie précise des troubles de perfusion tels que l’ischémie des reins et de la rate, mais aussi une différenciation entre les lésions intrahépatiques bénignes et malignes, par exemple. En outre, une augmentation de la perfusion due à une inflammation peut être identifiée par la CEUS1.
Avec les échographes actuels, il est facile d’étudier la motilité, le calibre et les structures pariétales du côlon et de l’intestin grêle, tout en délimitant la muqueuse, la sous-muqueuse et la couche musculaire.
Pendant longtemps, l’efficacité d’un traitement dans les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) était mesurée principalement sur la base des symptômes cliniques du patient. Ces dernières années, la cicatrisation muqueuse est progressivement devenue l’objectif à atteindre. L’évaluation de ce critère repose dans la majorité des cas sur la coloscopie, une procédure invasive et stressante pour les patients. Il est nécessaire de disposer de nouvelles techniques non invasives1. L’imagerie en coupe réalisée par tomodensitométrie (TDM) est facilement disponible mais limitée en raison du niveau élevé d’exposition aux rayonnements. L’imagerie par résonance magnétique (IRM), effectuée par un radiologue expérimenté, fournit des données fiables ; cependant cette procédure est limitée par sa disponibilité et son coût5.
L’échographie gastro-intestinale (EGI) est une méthode de diagnostic simple et rapide qui est maintenant largement utilisée en Allemagne, en Autriche6, en Suisse et en Italie1, et qui est en train de devenir un outil de diagnostic standard dans divers centres de prise en charge des MICI1 à travers le monde, par exemple en Australie, au Canada1 et en Israël.
Les recommandations de l’ECCO sur le diagnostic des MICI reconnaissent clairement que l’échographie intestinale joue un rôle évident dans le diagnostic initial, la surveillance de la réponse au traitement, dans la détection de la récidive postopératoire, et des complications7.
L’EGI est utile lors de l’enquête diagnostique initiale ainsi qu’ultérieurement pour la surveillance du traitement des MICI. En dehors du fait qu’elle est facilement disponible, le stress minimal qu’elle entraîne et l’absence d’exposition aux rayonnements pendant l’examen incitent à utiliser l’échographie intestinale1. Les normes technologiques actuelles permettent une imagerie haute résolution de la stratification pariétale de l’intestin avec une évaluation de la muqueuse, de la sous-muqueuse et de la musculeuse, ainsi qu’une délimitation fiable des processus inflammatoires. En outre, les pathologies de la sous-muqueuse, en particulier dans une maladie pariétale comme la maladie de Crohn, peuvent être visualisées plus clairement avec l’échographie qu’avec l’endoscopie. Et, les complications des MICI telles que les sténoses, les abcès ou les fistules sont souvent facilement identifiables par l’échographie.
L’EGI effectuée par le gastro-entérologue :
- améliore l’évaluation de l’activité de la maladie par les médecins ;
- modifie les stratégies de prise en charge des patients atteints de MICI ;
- améliore la compréhension de la maladie par les patients, leur motivation et leur observance ;
- est la technique d’évaluation de l’activité de la maladie préférée des patients ;
- constitue un outil précieux, relativement peu coûteux et non invasif qui contribue à améliorer les résultats pour les patients atteints de MICI.
Pourquoi l’échographie intestinale est utile ?
- pour le diagnostic initial1
- pour la surveillance de la réponse au traitement1
- en cas de suspicion de rechute1
- pour détecter les complications (fistule, abcès, etc.)1
- en cas de suspicion de manifestation extra-intestinale (néphrolithiase cholangiolithiase, cholangite sclérosante primitive)7
- pour détecter une récidive postopératoire1
Pourquoi pratiquer une échographie gastro-intestinale ?
- facile et rapide à effectuer1
- peut être réalisée par le spécialiste au cours d’une consultation en ambulatoire1
- aucune préparation n’est requise de la part du patient1
- répétable à l’infini1
- coût minime1
- possibilité d’examiner l’ensemble de la paroi intestinale et des structures extra-luminales1
- s’agissant d’une procédure en temps réel, elle permet l’évaluation du péristalisme et l’étude des sténoses8
- des interventions telles que le drainage d’un abcès peuvent être effectuées sous guidage échographique1
- aucune exposition à des rayonnements1
Cependant, voici quelques arguments de confrères critiques (avis d’experts) :
- Chronophage : bien qu’une échographie complète lors du premier rendez-vous puisse évidemment prendre un certain temps, l’examen de suivi pour rechercher certains éléments ou vérifier les constatations antérieures ne durera que quelques minutes.1
- Difficile de se former : comme pour de nombreuses autres méthodes, un certain degré de formation est nécessaire pour apprendre à effectuer une échographie intestinale1 ; cela s’applique également à de nombreux autres examens, comme la coloscopie ou l’IRM.
- La qualité et les résultats dépendent du praticien : puisque bon nombre des aspects de l’échographie intestinale impliquent une évaluation subjective des informations fournies par l’imagerie, l’échographie dépend bien sûr du praticien ; cela s’applique exactement de la même manière à de nombreuses autres méthodes (par exemple l’entero IRM ou l’endoscopie).7
- La reproduction topographique précise des images est difficile : étant donné le manque de standard en imagerie à l’heure actuelle, la reproduction topographique précise des images échographiques est difficile ; c’est pourquoi il faut d’autant plus encourager la réalisation de cette procédure par le spécialiste.
En principe, tout appareil capable de réaliser une échographie Doppler peut être utilisé pour l’échographie intestinale. Une sonde sectorielle à basse fréquence et à haute fréquence (généralement linéaire) doit être disponible.
Il n’est pas nécessaire d’effectuer l’examen à jeun, bien que l’apport alimentaire puisse influencer considérablement la perfusion de la paroi intestinale. S’il s’agit d’un paramètre essentiel de l’examen, il convient donc de veiller à ce que des conditions similaires soient réunies à chaque examen2.
Le patient est placé en décubitus dorsal. Pour obtenir une meilleure impression initiale et ne pas négliger certaines structures et abcès profonds, une échographie d’orientation doit d’abord être réalisée à l’aide de la sonde à basse fréquence.
L’air intestinal est souvent considéré comme un facteur perturbant, mais peut en réalité être très utile pour identifier les segments intestinaux. Pour une meilleure distension intestinale, un agent de contraste peut être administré par voie orale (250-400 cc de solution de préparation intestinale) (échographie de contraste de l’intestin grêle). Cela peut être particulièrement utile pour augmenter la sensibilité de détection de sténose de l’intestin grêle ailleurs que dans l’iléon terminal et pour détecter des sténoses anastomotiques fibreuses courtes en postopératoire. Cependant, cette procédure nécessite généralement 20 à 30 minutes supplémentaires et un certain nombre de patients n’apprécient pas la solution de préparation intestinale2.
Après l’examen pratiqué avec une sonde à basse fréquence pour identifier des anomalies plus importantes telles que des abcès, il convient d’utiliser la sonde à haute fréquence pour un examen détaillé de l’intestin. Au début de chaque échographie intestinale, il est très important d’optimiser les réglages2. La façon la plus simple de faire ceci est de commencer soit dans le quadrant gauche ou droit de l’abdomen en identifiant le muscle psoas, les vaisseaux iliaques et le bassin1, puis d’optimiser la profondeur de pénétration, le gain et la mise au point. L’intestin ne doit pas être examiné tant que ces réglages n’ont pas été optimisés2, faute de quoi il existe un risque important de négliger certaines pathologies importantes.
Cependant, chez les patients présentant une obésité sévère, la profondeur de pénétration réduite des sondes à haute fréquence signifie que, dans une certaine mesure, l’imagerie ne sera pas satisfaisante ou que l’examen ne peut être effectué qu’avec la sonde à basse fréquence3.
Cet article se concentre sur l’échographie intestinale. Toutefois, une échographie abdominale de routine incluant le foie, les voies biliaires, les reins, la rate et les ganglions lymphatiques est utile pour identifier les complications des MICI ainsi que les signes de malignité au cours de la maladie, en lien avec un éventuel traitement immunosuppresseur7.
Dérouler les éléments ci-dessous pour parcourir la procédure d’examen
1. Emplacement des repères dans les parties inférieures droite et gauche de l’abdomen : aile iliaque, muscle psoas, artères iliaques. Important : utilisez ces repères pour optimiser la profondeur de pénétration, la mise au point et le gain.
Repères dans les fosses iliaques droite et gauche de l’abdomen : A : artère iliaque, V : veine iliaque, P : muscle psoas, flèche : aile iliaque
2. Incliner lentement la sonde vers la tête ; l’iléon terminal apparaît sur la droite et le sigmoïde sur la gauche (optimiser de nouveau les paramètres de l’image).
3. Sur un plan transversal ou longitudinal, déplacer la sonde le long de l’iléon terminal et du côlon ascendant, respectivement. Au niveau des angles coliques, la visualisation est souvent plus difficile et généralement seulement possible depuis le flanc. En outre, le côlon descendant peut parfois être plus facilement identifié et examiné à partir du flanc.
Iléon terminal (TI) et sigmoïde (S), I : air intra-intestinal
Schéma de l’examen échographique du côlon
4. Dans le plan abdominal supérieur longitudinal, localiser la cocarde gastrique à la marge inférieure du foie. De là, bouger lentement vers la partie caudale jusqu’à ce que le côlon transverse soit en vue. La recherche des artefacts dus à l’air intraluminal permet souvent d’identifier le côlon transverse. La position peut être extrêmement caudale chez certains patients.
5. Déplacer latéralement vers la gauche et vers la droite et suivre le côlon transverse. Si ce dernier sort du champ de vision, recommencer à partir de la cocarde gastrique
6. Les angles coliques droit et gauche sont souvent faciles à visualiser depuis le flanc ; le foie se trouve à droite, et l’extrémité inférieure de la rate à gauche, au contact de l’angle correspondant.
Le foie (L, liver) et l’angle colique droit (RF, right flexure) vus depuis le flanc droit, ainsi que la rate (S, spleen) et l’angle colique gauche (LF, left flexure) vus depuis le flanc gauche
7. Si la vessie n’est pas vide, le rectum peut être visible à travers la vessie.
Le rectum peut être visible à travers la vessie. B : vessie (bladder), P : prostate, R : rectum
8. Examiner maintenant l’intestin grêle en déplaçant la sonde sectorielle sur l’intégralité de l’abdomen.
9. Le sigmoïde, ainsi que l’iléon terminal et toute partie identifiable de l’intestin préalablement échographiée à l’aide de la sonde sectorielle, doivent également être examinés à l’aide de la sonde à haute fréquence, en suivant le modèle décrit ci-dessus5.
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FR-IMMG-210087 - 01/2022