Vous allez avoir l’occasion de visualiser des applications de l’échographie gastro-intestinale au travers de cas cliniques. Parcourez ces applications dans la maladie de Crohn et dans la rectocolite hémorragique (RCH) grâce aux boutons ci-dessous :
Considérations générales concernant l’échographie intestinale dans la maladie de Crohn
En général, la maladie de Crohn s’accompagne de changements morphologiques visibles à l’échographie de façon plus prononcés que pour la RCH, en raison de son caractère transpariétal. L’épaississement pariétal inflammatoire et l’atteinte du tissu adipeux, ainsi que l’ascite et les adénopathies, sont souvent très distinctifs. Un Doppler couleur peut être ajouté pour différencier la paroi intestinale épaissie principalement inflammatoire de la paroi intestinale épaissie principalement fibreuse5. Dans ce cas, une échographie Doppler couleur supplémentaire permet de déterminer toute vascularisation des parties épaissies de la paroi intestinale, celle-ci étant liée à l’activité clinique1. En outre, en raison de l’atteinte discontinue (épaississement pariétal segmentaire) et de l’extension possible à l’ensemble du tube digestif, l’évaluation du site de l’atteinte inflammatoire et la mise en relation avec les repères anatomiques est cruciale. L’iléite terminale ainsi que l’atteinte du côlon sont plus faciles à évaluer que les lésions du rectum et de l’intestin grêle proximal6 ; alors que l’inflammation est souvent facilement identifiable au niveau de l’intestin grêle, la localisation de cette atteinte est souvent beaucoup plus difficile.
Outre les modifications morphologiques susmentionnées dans certaines parties de l’intestin altérées par l’inflammation, les complications de la maladie de Crohn telles que des fistules, des abcès et des sténoses, en particulier, peuvent être identifiées à l’échographie avec une sensibilité et une spécificité élevées5. En évaluant la perfusion, une distinction peut être établie entre un épisode aigu et un stade fibreux. Au stade fibreux la perfusion est normale ou diminuée. Cependant, il est souvent très difficile de faire la distinction, pourtant importante, entre sténose inflammatoire et sténose fibreuse. L’échographie de contraste peut s’avérer utile ultérieurement au cours de la maladie. Lorsqu’il s’agit par exemple de différencier les masses inflammatoires et les abcès, l’échographie de contraste est particulièrement utile.6
Par ailleurs, des études évaluent actuellement le rôle de l’élastographie dans la distinction de la paroi intestinale fibreuse de la paroi intestinale inflammée.
Comme illustré dans les études de cas ci-après, l’échographie intestinale est devenue une méthode non invasive importante, non seulement pour le diagnostic initial et la détection des complications, telles que les fistules et les abcès, mais aussi pour la détection des rechutes.
Profil de la patiente
- Jeune femme de 21 ans
- Diarrhée aqueuse et sanglante
- Douleur à l’émission de selles et douleurs dans la partie inférieure de l’abdomen
- Symptômes présents depuis environ 4 semaines, d’intensité croissante
- Aucune maladie significative par le passé
- Examen clinique : bruits intestinaux actifs, sensibilité dans la partie inférieure gauche de l’abdomen, sans défense abdominale
- Biologie : leucocytes 5,44/nl, CRP 25,4 mg/dl
Épaississement marqué de la paroi du côlon, C : paroi du côlon, L : lumière intestinale
M : réaction du tissu adipeux mésentérique avec hypoperfusion évidente, C : paroi du côlon
Résultat de la procédure de diagnostic :
coloscopie le lendemain – Diagnostic : maladie de Crohn
Adénopathie des ganglions lymphatiques (GL) intra-abdominaux
Colite aiguë visible à l’endoscopie
C : paroi du côlon, avec perte partielle de stratification (*),
GL : ganglion lymphatique
Profil de la patiente
- Patiente de 25 ans connue pour être atteinte d’une maladie de Crohn iléale
- Traitement par dérivés aminosalicylés pendant 1 an avec rémission profonde
- Récidive avec augmentation des douleurs abdominales paroxystiques et de la fréquence des selles
- Examen clinique : sensibilité dans la partie inférieure droite de l’abdomen, absence de défense abdominale, bruits hydro-aeriques perçus
- Analyses de laboratoire : leucocytes : 10,8/nl, plaquettes : 220/nl, CRP : 42 mg/dl
- Recherche de bactéries pathogènes et de C. difficile dans les selles : négative
- Calprotectine fécale : 789 mg/kg
Signe de cocarde, paroi intestinale nettement épaissie, IT : iléon terminal,
L : lumière intestinale, M : réaction du tissu adipeux mésentérique
Ascite entéro-entérique modéré (A), IT : iléon terminal
Diagnostic actuel : Poussée de maladie de Crohn connue, suspicion de
résistance au traitement par dérivés aminosalicylés
Réponse thérapeutique et suivi1
La patiente décrite ci-dessus a été revue sans symptômes cliniques 3 mois après l’introduction d’un traitement par anti-TNF.
Amélioration nette des résultats avec la paroi intestinale de l’iléon terminal encore modérément épaissie
Profil du patient
- Maladie de Crohn, diagnostiquée en 2002
- Traitement interrompu par le patient il y a 6 mois
- Nouvelle consultation pour une nouvelle évaluation : le patient indique se sentir bien sur le plan clinique
- Examen clinique : Légère sensibilité dans la partie supérieure de l’abdomen, bruits hydro-aériques non significatifs
- Analyses de laboratoire : leucocytes : 5/nl, CRP : 3,5 mg/dl, calprotectine fécale : 120 mg/kg
Net épaississement de la paroi intestinale
Augmentation de la perfusion (PI : paroi intestinale)
Recommandation : reprendre le traitement anti-inflammatoire
Cas clinique 1 : iléus
Profil du patient
- Patient de 16 ans, avec suspicion il y a 3 mois de maladie de Crohn modérée avec iléite terminale.
- Actuellement, prise en charge en urgence en raison de douleurs abdominales marquées, de nausées et de vomissements
- Examen clinique : bruits hydro-aériques importants, abdomen tendu
- Analyses de laboratoire : numération sanguine sans anomalies significatives, CRP : 85 mg/dl
I : Iléon, rempli de liquide, paroi intestinale très mince. Sur une image en mouvement, apparition d’un mouvement péristaltique oscillant
Conclusion : procédures diagnostiques supplémentaires axées sur l’intestin grêle
Cas clinique 2 : fistule entérovésicale1
Profil de la patiente
- Patiente de 19 ans, maladie de Crohn connue avec iléite
- Traitement par dérivés aminosalicylés en cours
- Prise en charge en urgence pour frissons et fièvre, douleur paroxystique dans la partie inférieure droite de l’abdomen, températures subfébriles
- Examen clinique : examen cardiopulmonaire sans anomalies significatives, légère fièvre, sensibilité dans la partie inférieure droite de l’abdomen, sinon aucune anomalie significative
- Analyses de laboratoire : leucocytes : 18/nl, CRP : 64 mg/dl,
- Analyse d’urine : leucocytes > 500, bactéries +++
Fistule entérovésicale. IT : iléon terminal, B : vessie (bladder), F : Fistule
Conclusion : intervention chirurgicale
Cas clinique 3 : fistule rétropéritonéale avec abcès1
Profil du patient
- Iléite de maladie de Crohn connue, aucun traitement à l’heure actuelle
- Première consultation au centre spécialisé dans les MICI en raison d’une fièvre récurrente récente et de douleurs abdominales
- Analyses de laboratoire : numération sanguine sans anomalies significatives, CRP : 15 mg/dl
Fistule rétropéritonéale dans la région de la valvule iléo-cæcale ;
C : cæcum, IT : iléon terminal, F : fistule avec abcès
Recommandation : intervention chirurgicale
Cas clinique 4 : sténose1
Profil du patient
- Patient de 27 ans souffrant de maladie de Crohn diagnostiquée il y a 3 ans
- Le traitement par dérivés aminosalicylés pour une iléite terminale a abouti à une rémission
- Le patient présente des douleurs abdominales postprandiales
- Analyses de laboratoire : numération sanguine et CRP normales
- Perte de poids due à une diminution des apports alimentaires en raison des douleurs abdominales
Épaississement de la paroi de l’iléon avec dilatation présténotique.
Recommandation : amélioration des symptômes lors du jeûne et corticothérapie
Cas clinique 5 : masse inflammatoire1
Profil du patient
- Patiente de 25 ans, 4-5 selles liquides par jour depuis 3 semaines
- Épisode similaire il y a un an avec résolution spontanée
- Aucune pathologie connue
- Stomatite aphteuse depuis 1 semaine
- Forte douleur postprandiale
- Recherche de bactéries pathogènes et de C. difficile dans les selles : négative
Présence d’une masse inflammatoire dans la partie inférieure droite de l’abdomen d’origine incertaine, suspicion initiale d’abcès.
Conclusion : poursuite du diagnostic par coloscopie et IRM
L’échographie de contraste montre des trajets fistulaires ; alors que l’IRM pouvait évoquer des abcès, ceux-ci ont pu être exclus par l’échographie de contraste.
Conclusion : antibiothérapie et corticothérapie
- Bryant RV et al. Gastrointestinal ultrasound in inflammatory bowel disease: an underused resource with potential paradigm-changing application. Gut. 2018; 67(5):973- 985.
- Nylund K et al. EFSUMB Recommendations and Guidelines for Gastrointestinal Ultrasound. Ultraschall Med. 2017;38(3):273-284.
- Sturm A et al., European Crohn’s and Colitis Organisation [ECCO]; European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology [ESGAR]. J Crohns Colitis 2018,1-18 Epub ahead of print.
- Socaciu M et al. Non-Invasive Assessment of Inflammation and Treatment Response in Patients with Crohn‘s Disease and Ulcerative Colitis using Contrast-Enhanced Ultrasonography Quantification. J Gastrointestin Liver Dis. 2015;24(4):457-65.
- Kucharzik T, Maaser C Intestinal ultrasound and management of small bowel Crohn‘s disease. Therap Adv Gastroenterol. 2018;11:1-13
- Calabrese E et al. Accuracy of small-intestine contrast ultrasonography, compared with computed tomography enteroclysis, in characterizing lesions in patients with Crohn‘s disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013;11(8):950-5.
- Maaser C et al. ECCO-ESGAR Guideline for Diagnostic Assessment in Inflammatory Bowel Disease. J Crohns Colitis 2018, 1-32 Epub ahead of print.
- Kratzer W et al. Contrast-enhanced power Doppler sonography of the intestinal wall in the differentiation of hypervascularized and hypovascularized intestinal obstructions in patients with Crohn‘s disease. J Ultrasound Med. 2002;21(2):149-57;158-9.
- Ripollés T et al. Contrast-enhanced ultrasound in the differentiation between phlegmon and abscess in Crohn‘s disease and other abdominal conditions. Eur J Radiol. 2013;82(10):e525-31.
- Ripollés T et al. Effectiveness of contrast-enhanced ultrasound for characterisation of intestinal inflammation in Crohn‘s disease: a comparison with surgical histopathology analysis. J Crohns Colitis. 2013;7(2):120-8.
FR-IMMG-210087 - 01/2022