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    • Numerose ricerche sono state condotte per identificare biomarcatori prognostici nella leucemia mieloide acuta (AML), ciò nonostante la prognosi risulta molto variabile e la patologia presenta un alto tasso di mortalità 1

      • sopravvivenza globale a 5 anni: <50%;

      • nei pazienti anziani solo il 20% sopravvive 2 anni dopo la diagnosi.

      Fattori prognostici più rilevanti:1

      • Risultati citogenetici
      • Anomalie molecolari altamente predittive di:
      • tassi di remissione completa (CR);
      • sopravvivenza libera da malattia (DFS);
      • rischio di ricaduta;
      • sopravvivenza globale (OS).

      Nel contesto di questi fattori di rischio, la frequenza dei pazienti con una conta leucocitaria superiore a 100x109/L (definita iperleucocitosi) ha un valore prognostico indipendente sia per la sopravvivenza libera da eventi, sia per la sopravvivenza globale.2

      STRATIFICAZIONE E SOPRAVVIVENZA

      La classificazione genetica dell’AML è fondamentale per guidare le decisioni terapeutiche e predire la prognosi.3

      Studi recenti hanno esplorato il contributo della genetica e delle variabili cliniche come fattori predittivi della sopravvivenza libera da eventi (EFS) e della sopravvivenza globale (OS).4

      Le raccomandazioni ELN (European LeukemiaNet) del 2017 per la diagnosi e la gestione di pazienti adulti con AML identificano tre gruppi di rischio prognostico, in base al cariotipo e all’analisi mutazionale:3,4

      • rischio standard (pazienti in cui si prevede che il rischio di ricaduta sia basso se trattati con sola chemioterapia di induzione e consolidamento); 
      • rischio intermedio (pazienti con anomalie molecolari o citogenetiche non classificate come favorevoli o avverse);
      • rischio avverso (pazienti con citogenetica complessa e altre aberrazioni genetiche poor risk. I pazienti che non riescono a raggiungere la CR dopo 2 cicli di induzione dovrebbero essere considerati a rischio avverso, indipendentemente dalla genetica/citogenetica).

      Un’accurata stratificazione del rischio gioca un ruolo cruciale nel guidare la selezione dell’approccio post-remissione ottimale e delle indicazioni per un allo-HCT (trapianto di cellule ematopoietiche) nella prima remissione completa (CR1)3

      Risultati di una vasta analisi retrospettiva in pazienti di età <55 anni:5

      • OS a 5 anni: 44%
      • OS nel paziente a rischio standard: 64%
      • OS nel paziente a rischio intermedio: 41%
      • OS nel paziente a rischio avverso: 11%

      La OS si riduce se si includono i pazienti anziani, rimanendo invariata nei diversi gruppi di rischio.5

      CLASSIFICAZIONE ELN

      Secondo le raccomandazioni ELN 2017, la variabilità è determinata dai seguenti fattori:4

      • 2/3 dalle lesioni genomiche;
      • 1/3 da variabili demografiche, cliniche, di trattamento.

      I modelli che incorporano questi fattori, che mirano a predire remissione o aspettativa di vita, sono adeguati solo nel 75%-80% dei casi.4

      FATTORI CORRELATI AL PAZIENTE

      Un modello prognostico che incorpori fattori ben riconosciuti, quali:6

      • età (il cui aumento è indipendentemente associato a outcome peggiori);4
      • performance status, salute generale, comorbidità specifiche (che modulano l’effetto dell’età sulla tolleranza alla chemioterapia);4
      • anomalie genetiche associate all’età (che aumentano la probabilità di resistenza);4

      è essenziale per una precisa stratificazione del rischio prima del trattamento e, soprattutto, per l’implementazione del processo decisionale terapeutico nell’applicazione clinica.6


      TABELLA RIASSUNTIVA DELLA STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO SECONDO LE RACCOMANDAZIONI ELN 2017


      CATEGORIA DI RISCHIO*


      ANOMALIA GENETICA

      STANDARD


      t(8;21)(q22;q22.1); RUNX1-RUNX1T1

      inv(16)(p13.1q22) o t(16;16)(p13.1;q22); CBFB-MYH11

      Mutazione NPM1 senza FLT3-ITD o con FLT3-ITDlow†

      Mutazione biallelica CEBPA



      INTERMEDIO


      Mutazione NPM1 e FLT3-ITDhigh†

      NPM1 wild-type senza FLT3-ITD o con FLT3-ITDlow†
      (senza lesioni genetiche a rischio avverso)

      t(9;11)(p21.3;q23.3); MLLT3-KMT2A

      Anomalie citogenetiche non classificate come favorevoli o avverse



      AVVERSO


      t(6;9)(p23;q34.1); DEK-NUP214

      t(v;11q23.3); riarrangiamento KMT2A

      t(9;22)(q34.1;q11.2); BCR-ABL1

      inv(3)(q21.3q26.2) o t(3;3)(q21.3;q26.2); GATA2,MECOM(EVI1)

      25 o del(5q); —7; —17/abn(17p)

      Cariotipo complesso,§ cariotipo monosomico||

      NPM1 wild-type e FLT3-ITDhigh†

      RUNX1 mutato

      ASXL1 mutato

      TP53 mutato#



      Frequenze, tassi di risposta e misure di outcome dovrebbero essere riportati in base alla categoria di rischio e, se sono disponibili numeri sufficienti, per le specifiche lesioni genetiche indicate.

      *L’impatto prognostico di un marker dipende dal trattamento e può variare con le nuove terapie.

      Low, rapporto allelico basso (<0,5); high, rapporto allelico alto (≥0,5); la valutazione semiquantitativa del rapporto allelico FLT3-ITD (utilizzando l’analisi dei frammenti di DNA) è determinata come rapporto dell’area sotto la curva “FLT3-ITD” diviso per l’area sotto la curva “FLT3-wild type”; studi recenti indicano che la AML con mutazione NPM1 e un basso rapporto allelico FLT3-ITD può anche avere una prognosi più favorevole e i pazienti non dovrebbero essere assegnati di routine a HCT allogenico.

      La presenza di t(9; 11) (p21.3; q23.3) ha la precedenza sulle mutazioni geniche a rischio avverso rare e concomitanti.

      §Tre o più anomalie cromosomiche non correlate in assenza di 1 delle traslocazioni o inversioni ricorrenti designate dall’OMS, cioè t (8; 21), inv (16) o t (16; 16), t (9; 11), t (v; 11) (v; q23.3), t (6; 9), inv (3) o t (3; 3); AML con BCR-ABL1.

      ||Definito dalla presenza di 1 singola monosomia (esclusa la perdita di X o Y) in associazione con almeno 1 monosomia aggiuntiva o anomalia cromosomica strutturale (escluso il fattore di legame del nucleo AML).

      Questi marcatori non dovrebbero essere usati come marcatori prognostici avversi se si manifestano in sottotipi di AML a rischio standard.

      #Le mutazioni di TP53 sono significativamente associate alla AML con cariotipo complesso e monosomico.

      Tratto da tabella 5 in [4]

       

      L’analisi citogenetica convenzionale rappresenta una componente obbligatoria nella valutazione diagnostica di un paziente con sospetta AML.7

      Le anomalie cromosomiche vengono rilevate in circa il 55% degli adulti di AML.7

      Il cariotipo delle cellule leucemiche rappresenta il fattore prognostico più forte per la risposta alla terapia di induzione e per la sopravvivenza.7

      Categorie citogenetiche che distinguono una prognosi particolarmente sfavorevole:7

      • cariotipo complesso, definito come presenza di 3 o più anomalie cromosomiche in assenza di t (8; 21), inv (16) o t (16; 16) e t (15; 17): outcome molto scarso;
      • cariotipo monosomico, definito dalla presenza di una singola monosomia (escludendo la perdita isolata di X o Y) in associazione con almeno una monosomia aggiuntiva o un’anomalia cromosomica strutturale (escluso il core-binding factor [CBF] AML).

      Il maggior tasso di recidiva e la peggiore OS associati a FLT3-ITD dipendono in gran parte dal rapporto allelico ITD.4

      • Gli studi più recenti suggeriscono che i pazienti con mutazione NPM1 e FLT3-ITD con un rapporto allelico basso (<0,5) (FLT3-ITDlow) hanno un outcome simile (favorevole) ai pazienti con una mutazione NPM1 ma senza FLT3-ITD; quindi, entrambi i gruppi sono ora considerati favorevoli4
      • Al contrario, la AML con NPM1 wild-type e FLT3-ITD con un alto (≥0,5) rapporto allelico (FLT3-ITDhigh) ha una prognosi sfavorevole e viene inserita nel  ruppo a rischio avverso, anche se il panel di esperti ha riconosciuto che il decorso naturale della AML con mutazione FLT3 può variare con l’uso di inibitori di FLT34
      • Mutazioni RUNX1, ASXL1 e TP53 e cariotipo monosomico sono stati aggiunti al gruppo di rischio avverso4
      • La AML con NPM1 wild-type e FLT3-ITDhigh ha una prognosi sfavorevole e viene inserita nel gruppo a rischio avverso anche se il decorso naturale della AML con mutazione FLT3 può cambiare con l’uso di inibitori FLT3.4
      • Mutazioni RUNX1, ASXL1 e TP53 e cariotipo monosomico sono stati aggiunti al gruppo di rischio avverso.4

      FATTORI PROGNOSTICI NELLA AML RECIDIVANTE/REFRATTARIA

      I fattori che influenzano la sopravvivenza sono stati incorporati nel punteggio EPI (applicabile nei soggetti adulti di 15-60).4

      Un outcome sfavorevole risulta essere associato a:4

      • minore durata della CR1
      • storia di un precedente allo-HCT
      • cariotipo non favorevole alla diagnosi iniziale
      • maggiore età al momento della recidiva.

      In una percentuale elevata di pazienti AML si evidenzia una recidiva di malattia o la malattia diventa refrattaria ai regimi standard di chemioterapia di induzione.8

      Numerosi studi sugli outcome nei pazienti con AML sottoposti ad allo-HCT con malattia attiva, sono stati effettuati; ciò nonostante l’impatto delle anomalie del cariotipo in questo gruppo ad alto rischio è poco conosciuto. In questo contesto, la prognosi risulta molto sfavorevole e l’allo-HCT può rappresentare l’unica possibilità di guarigione.8

       

      Prognosi nei pazienti sottoposti ad allo-HCT

      Il trapianto allogenico di cellule staminali ematopoietiche è considerato come una possibile opzione di trattamento per i pazienti che vanno incontro ad una recidiva o che sono refrattari alla chemioterapia. La sopravvivenza a lungo termine può essere raggiunta in quasi il 25% dei casi.8

      Oltre allo stato della malattia anche la biologia della AML gioca un ruolo significativo nell’influenzare l’outcome dei pazienti dopo il trapianto.8

      I fattori prognostici in grado di predire l’esito del trapianto sono:8

      • Citogenetica: una citogenetica a rischio avverso è stata associata ad outcome peggiori di sopravvivenza, seguita dalla citogenetica a rischio intermedio.
      • Attività di malattia: indipendentemente dal rischio citogenetico, i pazienti sottoposti a trapianto allogenico con malattia attiva causata dalla recidiva hanno outcome peggiori rispetto a quelli sottoposti a trapianto con malattia attiva poiché refrattaria.
      • Mutazioni FLT3-ITD: la presenza della duplicazione risulta essere un ulteriore fattore predittivo.

      Tratta da figura 2 in [8]

       

      Prognosi nei pazienti non sottoposti ad allo-HCT durante la prima remissione completa e recidiva

      Il successo del trattamento di salvataggio, nei pazienti che non si sottopongono al HCT in CR1 che recidivano:9

      • può essere ottenuto nel 19% dei pazienti
      • può migliorare con trapianto, tranne in caso di malattia a rischio favorevole.

      Nei pazienti a rischio intermedio, una OS equivalente può essere raggiunta ritardando il trapianto fino a ricaduta.9

      ASPETTI TERAPEUTICI NEI PAZIENTI CON AML RECIDIVANTE/REFRATTARIA

      Non esiste una terapia standard per tutti i pazienti con AML recidivante o refrattaria precoce.10

      Dopo la diagnosi di AML primaria recidivante o refrattaria si decide se il paziente è candidato a un allo-HCT. Il trapianto allogenico da un donatore imparentato o non imparentato è la strategia di trattamento con la più alta probabilità di guarigione, anche se la sopravvivenza non supera il 20%-35% dopo 4 anni.10

      Se il paziente non è un candidato al allo-HCT (es. a causa delle comorbidità o della scelta del paziente), si esaminano altre modalità di trattamento, come i nuovi farmaci e/o la terapia palliativa con l’obiettivo di prolungare la vita del paziente.10

       

      Chemioterapia bridge to transplant

      Se l'allo-HCT è considerato la migliore opzione di trattamento per il paziente, si può selezionare il regime di salvataggio più promettente per indurre la remissione della malattia come “bridge to transplant. L’obiettivo della terapia di salvataggio è quello di ridurre il carico leucemico. Infatti, uno dei fattori significativi per tutti gli endpoint di sopravvivenza dopo allo-HCT è lo stato della malattia prima del trapianto: più basso è il carico leucemico prima del trapianto, migliore sarà il risultato.10

      IL RUOLO DEL PROFILO MUTAZIONALE NELLA AML

      Diverse evidenze in letteratura supportano l’utilità di effettuare il profilo mutazionale al momento della:11

      • diagnosi, per identificare mutazioni prognostiche e mutazioni target;
      • remissione completa, per valutare la malattia minima residua come marcatore di recidiva;
      • recidiva, per identificare nuovi target terapeutici e l’idoneità per eventuali trial clinici.

      L’evoluzione clonale risulta un concetto importante nella AML recidivante.12

      La mutazione FLT3-ITD, originariamente non rilevabile alla diagnosi, può comparire alla recidiva e può influenzare ulteriormente la prognosi.12

      Il retesting del profilo mutazionale al momento della recidiva risulta necessario perché l’evoluzione clonale può comportare la perdita di alcuni bersagli, con l’espansione di sottocloni presenti a bassi livelli al momento della valutazione iniziale della malattia.11

      IMPATTO DELL’ETEROGENEITÀ DEI CAMPIONI SUI MARKER PROGNOSTICI

      Gli attuali modelli prognostici per la AML non sono coerenti nel predire i risultati clinici per i singoli pazienti. La variabilità nella qualità dei campioni utilizzati per la scoperta e la validazione dei biomarcatori, può contribuire a questa incoerenza prognostica.13

      L’eterogeneità dei campioni rappresenta uno dei potenziali ostacoli al miglioramento della precisione dei modelli di stratificazione del rischio.13

      Sebbene tali campioni rappresentino una risorsa inestimabile per gli studi clinici, fattori come l’origine del campione e le metodiche di manipolazione, il processamento e la crioconservazione possono influire sulla composizione e la qualità delle cellule.13

      Il National Cancer Institute (NCI), la International Society for Biological and Environmental Repositories (ISBER) hanno a fornito raccomandazioni per garantire un approccio più standardizzato per la raccolta, l’archiviazione e la distribuzione dei campioni provenienti dalle biobanche.13

      RUOLO DEI MARKER PROGNOSTICI DEI PAZIENTI ANZIANI

      I pazienti anziani con AML sono spesso sottorappresentati negli studi clinici che valutano i programmi di chemioterapia di induzione e negli studi che studiano le basi genetiche della malattia.14

      Nei pazienti di età ≥75 anni, la prognosi nel gruppo a rischio favorevole, secondo le raccomandazioni ELN 2017, non risulta migliore rispetto a quella del gruppo a rischio intermedio.14

      I marcatori molecolari favorevoli, valutati nei pazienti di più giovane età (es. NPM1 mutato senza o con un basso rapporto allelico FLT3-ITD, biallelico mutazioni CEBPA) hanno una scarsa rilevanza prognostica pazienti anziani.14

      CONCLUSIONI

      La classificazione ELN sembra essere il miglior framework disponibile per le stime prognostiche nei pazienti di più giovane età con AML fino ad oggi.15

      Un recente studio ha valutato i biomarcatori prognostici nelle cellule di pazienti con AML:

      • dimostrando che i modelli sviluppati utilizzando le linee guida ELN 2017 e altri biomarcatori non hanno migliorato sostanzialmente la stratificazione del rischio.16

      Si evidenzia, perciò, la necessità di nuovi fattori prognostici inclusivi dell’età per la stratificazione del rischio per gli adulti più anziani con AML.16

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      IT-ONCA-220001