La maladie de Crohn

Pose du diagnostic

Établir un diagnostic

Le diagnostic de la maladie de Crohn résulte d’un faisceau d’arguments à la fois cliniques, biologiques, endoscopiques, radiologiques et histologiques. ⁶

Consultation avec le gastro-entérologue 

Chez les patients en rémission, l’intervalle de surveillance est de 6 mois à 1 an, selon la durée de la rémission clinique et des traitements en cours. Avant toute désescalade ou arrêt de traitement, il est important d’évaluer la cicatrisation de la muqueuse. ⁶

Le médecin traitant et le gastro-entérologue ou spécialiste de médecine interne coordonnent le suivi des patients. ⁷
La prise en charge globale de la maladie de Crohn peut faire intervenir divers soignants, notamment des : radiologues, anatomopathologistes, chirurgiens, autres spécialistes selon les comorbidités du patient et les effets indésirables des traitements (rhumatologues, dermatologues, gynécologues-obstétriciens, ophtalmologues, psychiatres…), médecins ayant une compétence en addictologie pour une aide au sevrage tabagique, chirurgiens-dentistes… ⁷
Selon les circonstances, d’autres professionnels de santé peuvent également intervenir : psychologues, infirmiers, stomathérapeutes, kinésithérapeutes, diététiciens… ⁷

Suivi du patient

La prise en charge médicamenteuse

À ce jour, il n’existe pas de traitement médical curatif de la maladie de Crohn, mais les traitements actuels peuvent permettre un contrôle des symptômes sur de longues périodes. ³

Les objectifs du traitement : ³

• Traiter les poussées de la maladie de Crohn et favoriser la cicatrisation de la muqueuse digestive à l’endoscopie.
• Prévenir les rechutes.
• Eviter la chirurgie.
• Maintenir un bon état nutritionnel.
• Améliorer la qualité de vie.
• Informer le patient et ses proches.

Les différents traitements disponibles dans la prise en charge de la maladie de Crohn: ^3,8

• Les traitements dits «conventionnels» : les corticoïdes et les immunosuppresseurs.
• Les biomédicaments immunomodulateurs ou biothérapies : ils sont constitués d’anticorps monoclonaux dirigés contre le TNF alpha ou des interleukines entre autres.

Les autres traitements disponibles selon les besoins : ⁷

• Les antibiotiques, s’il y a suspicion d’infection intestinale ou pour le traitement des abcès et de certaines lésions ano-périnéales actives.
• Fer, sels de magnésium, acide folique ou alphatocophérol en cas de carence.
• Des antalgiques (à l’exception des AINS non salicylés) et antispasmodiques pour le traitement symptomatique des douleurs et diarrhées.
• Traitement de sevrage tabagique…

Grossesse 

Il est conseillé de débuter une grossesse lorsque la maladie de Crohn est inactive, en phase de rémission. ³ En cas de grossesse, la prise en charge thérapeutique pourra être adaptée si nécessaire. ³

Intervenir en phase de poussées

Des douleurs abdominales (spasmes, brûlures) parfois fortes, par crises, similaires à celles causées par l’appendicite, une diarrhée qui dure, des douleurs anales et/ou des écoulements de glaire ou de sang par l’anus, une perte d’appétit, des nausées et vomissements sont les signes possibles d’une poussée de la maladie de Crohn, qui doivent inciter les patients à consulter leur médecin. La fatigue et un amaigrissement, des symptômes articulaires, cutanés ou oculaires sont également des motifs de consultation. ³

Intervenir en phase de rémission

• Encourager la poursuite d’une bonne observance du traitement médicamenteux. ³
• Conseiller les patients sur l’intérêt d’une alimentation diversifiée et équilibrée. L'alimentation n’influe pas sur le cours de la maladie de Crohn. Il est donc inutile de suivre un régime particulier. Au contraire, l’alimentation doit rester équilibrée pour compenser les pertes liées à la maladie et éviter toute carence. ³

Points de vigilance

Vaccinations des patients atteints de MICI

Dès le diagnostic de MICI, la prévention des risques infectieux par la vaccination doit être mise en place : ⁹

• Vérifier les vaccinations déjà réalisées.
• Réaliser un contrôle sérologique si nécessaire (statut hépatique B ou varicelle en l’absence de varicelle documentée).
• Recommander certaines vaccinations : ^3,9
  • L’ensemble des rappels recommandés dans le calendrier vaccinal.
  • Le vaccin contre la varicelle en cas de sérologie négative ou en cas d’absence de varicelle.
  • Le vaccin contre les papillomavirus humains (HPV) chez les jeunes adolescents.
  • Le vaccin contre l’hépatite B en cas de sérologie négative.
  • Les vaccins contre l’hépatite A et la fièvre jaune si des voyages en zone endémique sont prévus (respect de l’obligation vaccinale).
  • Le vaccin pneumococcique.
  • Le vaccin contre la grippe A (H1N1) et celui contre la grippe saisonnière.

Avant la mise en route d'un traitement (corticothérapie, immunosuppresseurs et/ou biothérapie), les vaccinations doivent être mises à jour, dans le respect d’éventuelles contre-indications. ³

Une fois le patient sous traitement immunosuppresseur (corticoïdes à plus de 20 mg/j d’équivalent prednisolone depuis plus de 2 semaines, immunosuppresseurs, biothérapies…) : ⁹

• Les vaccins vivants atténués sont contre-indiqués (risque de survenue d’une maladie vaccinale). Les vaccins vivants atténués sont à réaliser 3 semaines avant le début du traitement immunosuppresseur ou 3 mois après son arrêt.
• Les vaccins inactivés et recombinants peuvent être administrés.

Recommandations vaccinales pour les patients traités par immunosuppresseurs, corticothérapie et/ou biothérapie pour une maladie inflammatoire chronique ¹⁰

Vaccination contre la COVID-19

• Chez les patients atteints de MICI, le taux de contamination par la COVID-19 semble comparable à celui de la population générale. Hormis pour les corticoïdes oraux, les autres traitements des MICI (immunosuppresseurs ou biothérapies) ne semblent pas associés à un surrisque de développer une forme sévère de COVID-19. A ce jour, la vaccination contre la COVID-19 n’a pas été associée à la survenue de poussées de MICI ou à l’aggravation d’une poussée en cours. ¹¹
• Il est donc recommandé à tous les patients atteints de MICI de se faire vacciner contre la COVID-19 avec un vaccin à ARNm, même s’ils sont en poussée de la maladie (primovaccination en 2 ou 3 doses, avec 1 dose de rappel). ¹¹
• La vaccination contre la COVID-19 est recommandée avant l’introduction d’un traitement immunomodulateur. Néanmoins il n’est pas recommandé d’interrompre ou de reporter la mise en place du traitement pour administrer le vaccin. ¹¹