La maladie de Crohn
Savoir orienter
Le bilan initial peut nécessiter l’intervention de plusieurs acteurs, notamment : hépato-gastroentérologue, anatomopathologiste, radiologue, rhumatologue, dermatologue, ophtalmologue, chirurgien, ...
Les examens endoscopiques et radiologiques sont réalisés par l’hépatogastro-entérologue ou le radiologue 1,4.
Consultation de l’hépato-gastro-entérologue1,4,5 :
En phase quiescente, et sous traitement, il est recommandé d’instaurer un suivi à intervalles réguliers de 6 mois. En complément, des consultations « libres » peuvent être instaurées en cas d’urgence. Dans le cas général, un avis annuel du spécialiste est conseillé.
Suivi du patient
Prise en charge médicamenteuse
Il est important de s’assurer de la bonne compréhension du traitement par le patient afin de favoriser une bonne observance, et de surveiller l’apparition d’éventuels effets secondaires6.
À ce jour, il n’existe pas de traitement médical curatif de la maladie de Crohn, mais les traitements actuels permettent un contrôle durable de la maladie et une qualité de vie satisfaisante1.
Les objectifs de traitement sont1 :
- Traiter les poussées et prévenir les rechutes.
- Prévenir, détecter et traiter précocement les complications de l’histoire naturelle de la maladie et des traitements.
- Assurer la prise en charge psychologique.
- Contribuer à l’éducation du patient et le cas échéant de ses proches.
- Améliorer la qualité de vie.
Les différents traitements disponibles pour la prise en charge de la maladie de Crohn sont 1 :
- Dérivés aminosalicylés
- Thiopurines
- Corticoïdes
- Anti-TNFα, anti-α4β7 et anti IL12/23 dans les formes modérées à sévères après échec ou intolérance aux traitements conventionnels
Cas de la grossesse7 : Pratiquement tous les médicaments utilisés pour traiter les MICI traversent le placenta. Tout désir de grossesse doit donc être anticipé afin qu’une prise en charge adaptée soit mise en place.
Intervenir lors de poussées
Des douleurs abdominales, ou une diarrhée avec glaires et parfois du sang sont des signes de poussée qui doivent inciter les patients à consulter leur médecin. Une fatigue intense, des symptômes articulaires, cutanés ou oculaires sont également des motifs de consultation6.
Intervenir en phase de rémission
Il faut profiter des périodes d’accalmie pour1,6 :
- Encourager la poursuite de la bonne observance du traitement médicamenteux.
- Conseiller le patient sur l’intérêt d’une alimentation diversifiée et équilibrée, afin de limiter les risques de carences.
- Inciter le patient fumeur atteint d’une maladie de Crohn à arrêter et l’accompagner ou l’orienter le cas échéant dans sa démarche de sevrage.
- Orienter le patient vers des programmes d’ETP (Éducation Thérapeutique) adaptés à ses besoins.
Points de vigilance
Vaccinations des patients atteints de MICI
Les vaccins vivants atténués sont contre-indiqués en cas de prise d’un médicament à action immunosuppressive1,4 (corticoïdes, thiopurines, anti-TNFα)8.
Des disparités existent entre les différentes classes de médicaments à action immunosuppressive, il convient de consulter le RCP de chaque médicament sur les précautions à prendre relatives à la vaccination.
Recommandations vaccinales spécifiques chez les patients atteints d’une maladie auto-immune et traités par corticothérapie et/ou immunosuppresseurs et/ou biothérapie 9,10 :
| Vaccins contre-indiqués | • BCG • Fièvre jaune* • Grippe (vivant atténué) • ROR* • Varicelle* |
| Vaccins spécifiquement recommandés | • Grippe saisonnière (vaccin inactivé) • Pneumocoque |
| Vaccins recommandés en population générale | • Diphtérie, Tétanos, Polio et Coqueluche • Haemophilus influenzae b • Hépatite B • Méningocoque C (conjugué) • Papillomavirus |
* Chez les patients traités par corticothérapie à une posologie ≤ 10 mg/j d’équivalent-prednisone (ou ≤ 2 mg/kg/j chez l’enfant et < 20 mg/j chez l’enfant de plus de 10 kg) et ne recevant pas de traitement immunosuppresseur et/ou de biothérapie, la vaccination par un vaccin vivant peut être réalisée. Pour des posologies supérieures à 10 mg/j d’équivalent-prednisone (ou > 2 mg/kg/j chez l’enfant ou > 20 mg/j chez l’enfant de plus de 10 kg) : la vaccination reste possible seulement si la corticothérapie est prescrite depuis moins de deux semaines (sauf pour les « bolus » de corticoïdes, qui contre-indiquent l’administration d’un vaccin vivant durant les trois mois qui suivent).
| Les vaccins vivants atténués sont contre-indiqués chez les personnes recevant des immunosuppresseurs, notamment des anti-TNFα. Si un patient est déjà sous anti-TNFα, un délai d’au moins 3 mois d’arrêt est nécessaire avant de vacciner par un vaccin vivant atténué. La reprise de l’anti-TNFα pourra se faire 3 semaines après la vaccination11. | Les vaccins inactivés ou sous-unitaires peuvent être administrés sans risque. Cependant, leur immunogénicité est souvent diminuée justifiant dans certains cas des schémas de vaccination renforcés et, dans certaines situations, le dosage des anticorps sériques protecteurs 4 à 6 semaines après la vaccination9.
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Des disparités existent entre les différentes classes de médicaments immunosuppresseurs, il convient de consulter le RCP de chaque médicament sur les précautions à prendre relatives à la vaccination.
Dès le diagnostic de MICI, il est fondamental de contrôler l’état vaccinal du patient.
Risques infectieux
La survenue d’une fièvre sous corticoïde, immunosuppresseur ou anti-TNFα nécessite une consultation rapide1,4.
En cas de MICI, le risque de tuberculose et d’infections opportunistes est à prendre en compte, particulièrement sous anti-TNFα1,4. La prise en charge spécifique de ces traitements doit se faire en partenariat avec l’hépato-gastro-entérologue référent1,4.
À lire aussi
- HAS. Guide - Affection de longue durée - Maladie de Crohn. Mai 2008.
- CDU-HGE. Coordination Lévy P. Hépato-gastro-entérologie. Item 118 - Maladie de Crohn et rectocolite hémorragique. Édition Masson, 2009.
- Vigneron B. et al. Maladie de Crohn et rectocolite hémorragique. La revue du Praticien 2011 ; 61 : 1453-60.
- HAS. Guide - Affection de longue durée - Rectocolite hémorragique évolutive. Mai 2008.
- Carbonnel F. Pourquoi et comment suivre un malade atteint de MICI quiescente ? Tiré à part. FMC-HGE, Post’U 2006.
- Nahon S. et al. Maladies inflammatoires chroniques de l’intestin. Interventions éducatives du médecin généraliste. Le concours médical. Hors-série, juin 2012.
- Couve S. et al. Maladies inflammatoires de l’intestin et procréation. Gastroenterol Clin Biol 2003 ; 27 : 618-26.
- Orlicka K. et al. Prevention of infection caused by immunosuppressive drugs in gastroenterology. Ther Adv Chronic Dis 2013, 4(4):167-85.
- Ministère des Affaires Sociales et de la Santé. Calendrier vaccinal et recommandations vaccinales 2013.
- Traitements anti-TNF alpha et suivi de la tolérance. Fiches pratiques élaborées par le Club Rhumatismes et Inflammations (CRI). Mise à jour Janvier 2014.
- Goëb V. et al. Conseils d’utilisation des traitements anti-TNF et recommandations nationales de bonne pratique labellisées par la Haute Autorité de Santé française. Revue du rhumatisme 2013, 80:459-66.
FR-IMMG-190053 - 03/2020