Vill du flytta fram gränsen för vad som är möjligt att uppnå
vid behandling av IBD?
STRIDE-II* har redan visat vägen1.
Enligt STRIDE-II, de senaste konsensusrekommendationerna från International Organization for the Study of Inflammatory Bowel
Diseases (IOIBD), är slemhinneläkning det långsiktiga målet vid IBD1.
Slemhinneläkning innebär att ingen sjukdomsaktivitet kan ses vid endoskopi eller annan procedur som undersöker tarmens slemhinna.
Det kan fortfarande finnas ärrvävnad i tarmen där såren läkt, men inflammationen är borta.2
Med mer ambitiösa behandlingsmål kommer framtidens IBD-behandling inte bara handla om att minska symtom, utan om att påverka
hela sjukdomsbilden.
Vilka behandlingsmål strävar du för att uppnå?
* STRIDE II (Selecting Therapeutic Targets in Inflammatory Bowel Disease) omfattar evidens- och konsensusbaserade rekommendationer för målbaserade behandlingsstrategier för barn och vuxna med Crohns sjukdom och ulcerös kolit.
Programmet Selecting Therapeutic Targets in Inflammatory Bowel Disease (STRIDE), ett initiativ genomfört av International Organization for the Study of Inflammatory Bowel Diseases (IOIBD), undersökte potentiella behandlingsmål för IBD och de bevis som stöder dem.1,2 Baserat på bevis och expertutlåtanden, utvecklade gruppen konsensusrekommendationer för behandlingsmål för Crohns sjukdom och ulcerös kolit. De sammansatta behandlingsmålen för patienter med IBD är baserade på kliniska symtom (PROs), normalisering av CRP
och kalprotektin samt slemhinneläkning och normal livskvalitet.
Behandlingsriktlinjer enligt STRIDE-II
Överväg att byta behandling om behandlingsmålet inte uppnås1
Behandla målinriktat – med utgångspunkt från risk1
Adapted from Turner et al, 2021.
CRP=C-reactive protein; QoL=quality of life.
- STRIDE-II bekräftade det långsiktiga målet i STRIDE-I för slemhinneläkning, minskad funktionsnedsättning, återställande av livskvalitet och normal tillväxt hos barn.1
Slemhinneläkning är det långsiktiga målet enligt STRIDE-II
Slemhinneläkning innebär att ingen sjukdomsaktivitet kan ses under koloskopi eller annan procedur som undersöker tarmens slemhinna. Det kan fortfarande finnas ärrvävnad i tunn- och tjocktarmen där såren läkt, men inflammationen är borta.2
För ulcerös colit har man länge ansett att ett Mayo endoskopiskt delpoäng (MES) ≤ 1 indikerar slemhinneläkning, men fler och fler studier eftersträvar numera en ännu mer fullständig läkning, motsvarande den som ses vid MES = 0.3,4
För patienter med Crohns sjukdom är det långsiktiga behandlingsmålet SES-CD < 3 poäng eller frånvaro av sårbildning.3,5
Med senare års framsteg inom utvecklingen av nya läkemedel i kombination med känsligare diagnostiska verktyg och biomarkörer
har slemhinneläkning blivit ett realistiskt mål vid behandling av IBD. Därför anser författarna av STRIDE-II att slemhinneläkning är det långsiktiga behandlingsmålet vid IBD och den viktigaste faktorn för att uppnå ett bättre långsiktigt behandlingsresultat med reducerat behov av sjukhusvård och kirurgi.1
Målinriktad behandling vid ulcerös kolit enligt STRIDE-II1
Ett Mayo endoskopisk delpoäng (MES) = 0 är kopplat till bättre behandlingsresultat för patienterna1
* Tid för att uppnå behandlingsmålet varierar beroende på läkemedel och mekanism.
† Gränsvärdet för fekal kalprotektin beror på det önskade resultatet. Lägre nivåer (t ex <100 μg/g) har föreslagits för att återspegla djupläkning (både slemhinneläkning och transmural läkning) eller histologisk läkning.
‡ Bedömning av slemhinneläkning kan uppnås genom sigmoidoskopi eller koloskopi.
CRP=C-reactive protein; HRQoL=health-related quality of life; PRO=patient-reported outcomes; RB=rectal bleeding; SF=stool frequency; UCEIS=UC endoscopic index of severity.
Mayo endoskopisk delpoäng (MES) 0 vs 16
Fördelarna med att uppnå mer stringenta behandlingsmål vid ulcerös kolit
Vad säger riktlinjerna?
“We suggest treating patients with UC to achieve mucosal healing … to increase the likelihood of sustained steroid-free remission and prevent hospitalizations and surgery.”4
– 2019 ACG guidelines
“Several studies determined the benefit of mucosal healing in patients with UC. In accordance with these findings, an international consensus panel recently recommended mucosal healing as an important therapeutic goal for UC.”3
– 2019 ECCO guideliness
ACG=American College of Gastroenterology; ECCO=European Crohn’s and Colitis Organisation.
Att uppnå Mayo endoskopiskt delpoäng (MES) ≤ 1 ger bättre behandlingsresultat på sikt (data från en meta-analys omfattande 2 073 patienter i 13 olika studier):5*
Klinisk remission över lång tid uppnåddes av:5
65% av de patienter som uppnått
MES ≤ 1 (n=461/712)
34% av de patienter som inte uppnått MES ≤ 1 (n=226/669)
Slemhinneläkning över lång tid uppnåddes av:5†
62% av de patienter som uppnådde
MES ≤ 1 (n=246/395)
21% av de patienter som inte uppnått MES ≤ 1 (n=88/4259)
Att uppnå MES ≤1 bör vara målet vid behandling av ulcerös kolit, eftersom det har visat sig vara en prediktor för förbättrat sjukdomsförlopp och bättre långsiktig prognos.5
*Elva studier definierade slemhinneläkning som MES≤1; 2 studier använde MES=0. 7 studier inkluderade patienter med ulcerös kolit på biologiska läkemedel; de återstående inkluderade icke-biologiska terapier eller en kombination av konventionella terapier innan behandling med biologiska läkemedel. Majoriteten av studierna inkluderade patienter med måttlig till svår ulcerös kolit. 8 studier hade uppföljning ≥2 år. Patienterna hade minst en endoskopisk bedömning efter påbörjad behandling utförd mellan 1 och 6 månader från studiestart för att bedöma slemhinneläkning. Kliniska och/eller endoskopiska uppföljningsdata fanns tillgängliga ≥52 veckor från studiestart.
†6 studier med 823 patienter. Slemhinneläkning >52 veckor och minst 6 månader efter endoskopisk bedömning.
Ett Mayo endoskopiskt delpoäng (MES) = 0 resulterade i förbättrat resultat för patienterna6
Skovfrekvens efter 6 månader (MES=0 vs MES=1)
MES = 0
är den bäst lämpade definitionen av slemhinneläkning6,7,8
MES = 1
är kopplat till en högre risk för nya skov7,8
Resultat från en prospektiv longitudinell kohortstudie med 187 patienter med ulcerös kolit (126 [67,3 %) med MES = 0 och 61 [32,7 %] med MES = 1). Alla patienter som uppvisade slemhinneläkning vid koloskopi inkluderades i tur och ordning. Efter koloskopi, bedömdes omfattningen av sjukdomen enligt Montreal-klassificeringen (E1, ulcerös proktit; E2, vänstersidig UC; E3, omfattande kolit). Slemhinneläkning definierades som MES = 1 eller MES = 0. Kliniskt återfall definierades som behovet av terapi för att inducera remission, eventuell behandlingsupptrappning, sjukhusvistelse eller kolektomi. Alla kliniska skov utvärderades vid 6 och 12 månader efter studiestart.
Målinriktad behandling vid Crohns sjukdom enligt STRIDE-II1
* Tid för att uppnå behandlingsmålet varierar beroende på läkemedel och mekanism.
† Gränsvärdet för fekal kalprotektin beror på det önskade resultatet. Lägre nivåer (t ex <100 μg/g) har föreslagits för att återspegla djupläkning (både slemhinneläkning och transmural läkning) eller histologisk läkning.
‡ Frånvaro av sårbildning = t ex SES-CD ulceration subscores på 0. Bedömning av slemhinneläkning kan uppnås genom sigmoidoskopi eller koloskopi. När detta inte är möjligt kan alternativen vid crohns sjukdom vara kapselendoskopi eller ballongenteroskopi.
AP=abdominal pain; CRP=C-reactive protein; HBI=Harvey-Bradshaw index; HRQoL=health-related quality of life; PRO=patient-reported outcomes; SES-CD=simplified endoscopic score for Crohn’s disease; SF=stool frequency.
Fördelarna med att uppnå mer stringenta behandlingsmål vid Crohns sjukdom
Vad säger riktlinjerna?
“An increasing body of evidence suggests that mucosal healing may change the natural course
of CD by decreasing relapse rates, hospitalization rates, and the need for surgery.”3
– 2019 ECCO guidelines
“In patients with early-stage CD, complete mucosal healing after 2 years of therapy predicts sustained steroid-free, clinical remission 3 and 4 years out from initiation of treatment.”7
– 2018 ACG guidelines
ACG=American College of Gastroenterology; ECCO=European Crohn’s and Colitis Organisation.
Slemhinneläkning ger bättre behandlingsresultat på sikt (data från en meta-analys omfattande 673 patienter i 12 olika studier):10*
Klinisk remission över lång tid (minst 50 veckor) uppnåddes av:10
69% av patienter som uppnått slemhinneläkning vid första bedömningen
43% av patienter som inte uppnått slemhinneläkning vid första bedömningen
Slemhinneläkning över lång tid (baserat på endoskopi efter 50 veckor) uppnåddes av:10
94% av patienter med slemhinneläkning vid inledande bedömning
18% av patienter med aktiv sjukdom vid inledande bedömning
“Mucosal healing is an important treatment goal for the evaluation of new and existing therapies for Crohn’s disease both in clinical studies and in practice.”10
*Inkluderade 8 icke-randomiserade, prospektiva, observationella kohortstudier, 3 post-hoc-analyser av randomiserade kliniska prövningar och 1 randomiserad klinisk prövning. I 7 studier användes biologiska läkemedel och i 5 användes andra behandlingar, inklusive immunmodulatorer. Patienterna genomgick endoskopisk bedömning inom 6 månader efter påbörjad behandling och klinisk eller endoskopisk uppföljning under minst 50 veckor.
Referenser
1. Turner D, Ricciuto A, Lewis A, et al; International Organization for the Study of IBD. STRIDE-II: an update on the selecting therapeutic targets in inflammatory bowel disease (STRIDE) initiative of the International Organization for the Study of IBD (IOIBD): determining therapeutic goals for treat-to-target strategies in IBD. Gastroenterology. 2021;160(5):1570-1583. doi:10.1053/j.gastro.2020.12.031
2. Peyrin-Biroulet L, Bressenot A, Kampman W. Histologic remission: the ultimate therapeutic goal in ulcerative colitis? Clin Gastroenterol Hepatol. 2014;12(6):929-934.e2. doi:10.1016/ j.cgh.2013.07.022
3. Maaser C, Sturm A, Vavricka SR, et al. ECCO- ESGAR guideline for diagnostic assessment in IBD part 1: initial diagnosis, monitoring of known IBD, detection of complications. J Crohns Colitis. 2019;13(2):144-164. doi:10.1093/ecco-jcc/jjy113
4. Rubin DT, Ananthakrishnan AN, Siegel CA, Sauer BG, Long MD. ACG clinical guideline: ulcerative colitis in adults. Am J Gastroenterol. 2019;114(3):384-413. doi:10.14309/ajg. 0000000000000152
5. Shah SC, Colombel JF, Sands BE, Narula N. Mucosal healing is associated with improved long-term outcomes of patients with ulcerative colitis: a systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2016;14(9): 1245-1255.e8. doi:10.1016/j.cgh.2016.01.015
6. Barreiro-de Acosta M, Vallejo N, de la Iglesia D, et al. Evaluation of the risk of relapse in ulcerative colitis according to the degree of mucosal healing (Mayo 0 vs 1):
a longitudinal cohort study. J Crohns Colitis. 2016;10(1):13-19. doi:10.1093/ecco-jcc/jjv158
7. Lichtenstein GR, Loftus EV, Isaacs KL, Regueiro MD, Gerson LB, Sands BE. ACG clinical guideline: management of Crohn’s disease in adults. Am J Gastroenterol. 2018;113(4):481-517. doi:10.1038/ ajg.2018.27
8. Boal Carvalho P, Dias de Castro F, Rosa B, Moreira MJ, Cotter J. Mucosal healing in ulcerative colitis – when zero is better. J Crohns Colitis. 2016;10(1):20-25. doi:10.1093/ecco-jcc/jjv180
9. Klenske E, Bojarski C, Waldner M, Rath T, Neurath MF, Atreya R. Targeting mucosal healing in Crohn’s disease: what the clinician needs to know. Therap Adv Gastroenterol. 2019;12:1756284819856865. doi:10.1177/175628481985686
10. Picco MF, Farraye FA. Targeting mucosal healing in Crohn’s disease. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2019;15(10):529-538.
SE-IMMG-230010 v5.0. Senast uppdaterad 20 februari 2024
