Malattia di Parkinson


LA MALATTIA DI PARKINSON

La malattia di Parkinson è una patologia caratterizzata dalla degenerazione dei neuroni dopaminergici della pars compacta della substantia nigra, in associazione alla presenza di inclusioni intracitoplasmatiche costituite da proteine, dette corpi di Lewy.1 I corpi di Lewy sono una caratteristica ricorrente della malattia.2 I segni clinici della malattia di Parkinson risultano evidenti quando vengono persi circa l’80% della dopamina striatale e circa il 50% dei neuroni nella substantia nigra.3

I SINTOMI

I tre sintomi cardinali della malattia di Parkinson sono il tremore a riposo, la rigidità e la bradicinesia.3

  • Il tremore a riposo (un movimento che tipicamente assomiglia a quello del “contare le banconote”) costituisce il primo sintomo nel 70% dei pazienti con malattia di Parkinson.3
  • La rigidità è l’aumento della resistenza osservata con il movimento passivo delle articolazioni, uniforme nel corso del movimento articolare.3 
  • La bradicinesia è il sintomo più invalidante nelle fasi precoci della malattia di Parkinson. Si manifesta inizialmente con difficoltà nell’effettuazione di movimenti precisi, come abbottonare le camicie o scrivere a mano, e con una ridotta oscillazione del braccio durante l’atto del camminare.3

L’instabilità posturale – a volte considerato un sintomo cardinale – è aspecifica e solitamente è assente nelle fasi iniziali della malattia, specialmente nei pazienti giovani.3

A questi si aggiungono diversi sintomi non motori, quali ad esempio:

  • Disautonomia: si manifesta generalmente con costipazione, minzione urgente e frequente e ipotensione ortostatica.3
  • Demenza: si sviluppa in circa il 40% dei pazienti con malattia di Parkinson, sebbene in uno studio che ha effettuato il follow-up dei pazienti fino al decesso è stata osservata in più dell’80% dei pazienti in fase terminale. In alcune persone, la combinazione di demenza e di utilizzo dei farmaci per il trattamento della malattia di Parkinson può determinare la comparsa di allucinazioni e di comportamento psicotico.3
  • Depressione: è un sintomo comune che colpisce circa la metà dei pazienti. I sintomi sensoriali si sviluppano in diversi modi nella malattia di Parkinson.3 
  • Disturbi del sonno: sono comuni e hanno diverse cause, tra cui rigidità notturna, nocturia, depressione, sindrome delle gambe senza riposo e disturbo comportamentale in fase REM (Rapid Eye Movement).3

Nelle fasi avanzate della malattia, le complicanze motorie hanno un impatto considerevole sulla qualità di vita (QoL) e sul grado di disabilità del paziente. I domini della qualità di vita che sembrano essere più influenzati sono mobilità, attività della vita quotidiana (ADL), stigma e comunicazione.4

DATI EPIDEMIOLOGICI

La malattia di Parkinson si manifesta a livello globale con una prevalenza aggiustata per età dell’1,8% e con incidenza simile in uomini e donne. 4 La malattia interessa persone di tutte le etnie e gli uomini sono leggermente più predisposti.3 

L’età media dell’insorgenza è circa 65 anni, con una prevalenza che aumenta dallo 0,6% per la fascia d’età 65-69 anni a 2,6-3,5% per la fascia d’età 85-89 anni. La disabilità è progressiva ed è associata a un’aumentata mortalità (rischio relativo di decesso 1,6-3,0 rispetto a popolazioni di controllo corrispondenti).4

Circa il 5-10% dei pazienti manifesta i primi sintomi in età adolescenziale (prima dei 20 anni).3

LE FASI DELLA MALATTIA

Nella fase di “mantenimento” della malattia di Parkinson, dopo la diagnosi e l’inizio del trattamento, la maggior parte dei pazienti risponde in modo coerente ai farmaci, senza grandi fluttuazioni nel controllo dei sintomi motori a prescindere dal momento della giornata o dalla dose dei farmaci: questo è spesso chiamato il periodo della “luna di miele”.5

Con la progressione della malattia, i pazienti possono sviluppare uno o entrambi i seguenti sintomi:

  • fluttuazioni motorie collegate alla risposta alla terapia, incluso il wearing-off/effetto di fine dose, un “ON” ritardato o la mancata risposta alla dose
  • discinesie, più comunemente movimenti coreici generalizzati o movimenti simili a una danza, solitamente correlati a picchi della concentrazione di levodopa a livello plasmatico e/o di dopamina a livello extracellulare nel sistema nervoso centrale.5

Restringimento della finestra terapeutica di levodopa per via orale nel corso del tempo.
Figura 1 di Ref. 6


Inizialmente le fluttuazioni sono prevedibili (wearing-off o effetto di fine dose), ma a causa della progressione di malattia possono diventare imprevedibili con cambiamenti improvvisi tra mobilità e immobilità, chiamati periodi “ON-OFF”.3

Le complicanze motorie definiscono l’inizio della fase avanzata della malattia. 5 Molti studi epidemiologici sono concordi nel riportare un’incidenza annua del 10%. Entro 2-5 anni, fino al 50% dei pazienti può manifestare un certo grado di complicanze motorie.7
La prevalenza di queste fluttuazioni nei pazienti con malattia di Parkinson ad esordio precoce è anche maggiore – più del 90% a 5 anni. 3 Una percentuale compresa tra l’80 e il 100% dei pazienti con malattia di Parkinson sviluppa complicanze motorie dopo 10 anni di terapia dopaminergica.7

La progressione della malattia di Parkinson è associata universalmente a un aumento della disabilità e a una diminuzione della qualità di vita.8

OPZIONI TERAPEUTICHE

A distanza di più di cinquant’anni dalla sua introduzione nella pratica clinica, la levodopa è ancora considerata un pilastro nel trattamento della malattia di Parkinson e rimane il gold standard con il quale si confrontano le nuove terapie.9

Le forme più lievi di complicanze motorie possono essere spesso controllate con i frazionamenti di levodopa orale o con l’associazione di altre terapie.10

Con il progredire della malattia di Parkinson, i pazienti possono diventare sempre più dipendenti dai propri caregiver e la disabilità è caratterizzata da sintomi motori e non motori che possono essere resistenti alla mediazione dopaminergica e/o alla somministrazione orale di farmaci.11

La gestione dei sintomi della fase avanzata di MP, in particolare fluttuazioni motorie, discinesie e periodi di “OFF”, può richiedere l’ottimizzazione delle terapie orali (inclusa politerapia, frazionamento della dose e riduzione della dose) o l’uso di terapie avanzate come la stimolazione cerebrale profonda (DBS), infusione sottocutanea continua di apomorfina (CSAI) o infusione di levodopa-carbidopa gel intestinale (LCIG).11

La prevalenza della malattia di Parkinson avanzata probabilmente aumenterà in futuro, per via di un miglioramento della qualità delle cure sanitarie, un aumento della longevità e dei progressi nella gestione clinica della malattia di Parkinson. I pazienti in questo stadio della malattia costituiranno un burden significativo per le famiglie e per i sistemi sanitari e i caregiver necessiteranno di formazione specifica. Nonostante ciò, i pazienti tendono a rifiutare le cure specialistiche una volta che raggiungono l’ultimo stadio della malattia di Parkinson, per ragioni ancora da approfondire. Il medico dovrà gestire sfide considerevoli nella gestione di questi pazienti e dei caregiver.4

Acronimi:
ADL: attività della vita quotidiana; CSAI: infusione sottocutanea continua di apomorfina; DBS: stimolazione cerebrale profonda; LCIG: infusione di levodopa-carbidopa gel intestinale; MP: malattia di Parkinson; QoL: qualità di vita; REM: Rapid Eye Movement.

Bibliografia

  1. Olanow CW, Stern MB, Sethi KS. The scientific and clinical basis for the treatment of Parkinson disease (2009). Neurology. 2009 May 26;72(21 Suppl 4):S1-136. doi: 10.1212/WNL.0b013e3181a1d44c.
  2. Burch D, Sheerin F. Parkinson’s disease. Lancet. 2005 Feb 12-18;365(9459):622-7. doi: 10.1016/S0140-6736(05)17915-X.
  3. Samii A, Nutt JG, Ransom BR. Parkinson’s disease. Lancet. 2004 May 29;363(9423):1783-93. doi: 10.1016/S0140-6736(04)16305-8.
  4. Coelho M, Ferreira JJ. Late-stage Parkinson disease. Nat Rev Neurol. 2012 Aug;8(8):435-42. doi: 10.1038/nrneurol.2012.126. Epub 2012 Jul 10.
  5. Worth PF. When the going gets tough: how to select patients with Parkinson’s disease for advanced therapies. Pract Neurol. 2013 Jun;13(3):140-52. doi: 10.1136/practneurol-2012-000463. Epub 2013 Mar 13.
  6. Nyholm D. The rationale for continuous dopaminergic stimulation in advanced Parkinson’s disease. Parkinsonism Relat Disord. 2007;13 Suppl:S13-7. doi: 10.1016/j.parkreldis.2007.06.005.
  7. Freitas ME, Hess CE, Fox SH. Motor Complications of Dopaminergic Medications in Parkinson’s Disease. Semin Neurol. 2017 April; 37(2):147-57. doi:10.1055/s-0037-1602423.
  8. Giugni JC, Okun MS. Treatment of advanced Parkinson’s disease. Curr Opin Neurol. 2014 Aug;27(4):450-60. doi: 10.1097/WCO.0000000000000118.
  9. Paoletti FP, Tambasco N, Parnetti L. Levodopa treatment in Parkinson’s disease: earlier or later? Ann Transl Med. 2019;7(Suppl 6):S189. doi: 10.21037/atm.2019.07.36.
  10. Antonini A, Moro E, Godeiro C et al. Medical and surgical management of advanced Parkinson’s disease. Mov Disord. 2018 Jul;33(6):900-8. doi: 10.1002/mds.27340. Epub 2018 Mar 23.
  11. Antonini A, Stoessl AJ, Kleinman LS et al. Developing consensus among movement disorder specialists on clinical indicators for identification and management of advanced Parkinson’s disease: a multi-country Delphipanel approach. Curr Med Res Opin. 2018 Dec;34(12):2063-73. doi: 10.1080/03007995.2018.1502165. Epub 2018 Aug 20.

Cod. IT-NEUP-210007