La dermatite atopique : une PHYSIOPATHOLOGIE COMPLEXE ^1-4

La physiopathologie de la dermatite atopique (DA) est complexe et multifactorielle, elle comprend essentiellement deux éléments majeurs qui sont :

• Le dysfonctionnement de la barrière épidermique.
• Le dysfonctionnement de la réponse immunitaire.

Les cellules immunitaires impliquées sont essentiellement des cellules dendritiques présentatrices d’antigènes et des lymphocytes T (LT). Ces dernières vont se polariser en faveur des cellules Th2 et Th22 et sont à l’origine d’une production excessive des cytokines IL-4, IL-13, IL-31 et IL-5.

Épidémiologie

La DA est une pathologie cutanée inflammatoire chronique qui se déclare essentiellement à l’âge pédiatrique, 10 à 15% des enfants sont atteints de DA en Europe ⁵.
La maladie disparaît généralement à l’âge pédiatrique, mais peut aussi persister à l’âge adulte dans 10 à 15% des cas ⁶. En France, plus de 2 millions d’individus souffrent de DA, ce qui représente entre 3,2% et 4 % de la population adulte ^7,8.

Symptômes et IMPACT SUR LA QUALITÉ DE VIE ⁹

La DA peut être responsable de lésions cutanées dont l’aspect diffère en fonction de la phase de la maladie :

• En phase aiguë, les éruptions sont généralement vésiculeuses et suintantes. Elles s’assèchent en phase subaiguë pour former des lésions squameuses et érythémateuses.
• En phase chronique, les lésions se lichénifient et s’épaississent. Ces lésions peuvent se compliquer de surinfection bactérienne, virale ou fongique.

La DA s’accompagne de symptômes, plus ou moins invalidants, essentiellement à caractère prurigineux. Ce symptôme devra être recherché à l’interrogatoire par le médecin.
On s’attardera par ailleurs à évaluer le retentissement de la maladie sur la qualité de vie du patient : perturbation du sommeil, des activités quotidiennes et fatigue (Figure 1).
Des tests existent et permettent d’évaluer l’impact de la maladie sur la qualité de vie des patients : le questionnaire DLQI (Dermatology Life Quality Index) ou ADCT (Atopic Dermatitis Control Tool).

Comment reconnaitre un patient atteint de DA ? ⁵

Il n’existe pas de signe clinique pathognomonique de la dermatite atopique, il faut l’évoquer devant un faisceau d’arguments anamnestiques complété par un examen physique minutieux.
En effet, l’interrogatoire comprendra la notion de chronicité et de récurrence, souvent sur plusieurs années chez les adultes. On recherchera aussi un éventuel terrain atopique familial et/ou personnel : asthme, rhinite allergique et allergies alimentaires.
Les patients vont rapporter l’apparition de ‘plaques rouges’ à caractère prurigineux.

A l’examen médical, on retrouve une xérose plus ou moins généralisée et des lésions dont l’aspect dépend de la phase de la maladie (aiguë, subaiguë ou chronique).

Les zones les plus atteintes par la dermatite atopique chez l’adulte sont le cou et le visage. Il existe souvent un renforcement des lésions dans les plis des coudes et des genoux. Il faut garder à l’esprit que du fait de l’évolution de la maladie, alternant poussées et rémissions, les lésions cutanées peuvent prendre plusieurs aspects et coexister.

Quels sont les symptômes caractéristiques de la DA ?

UN ARSENAL THÉRAPEUTIQUE qui s’enrichit ^4,12

La prise en charge de toute DA implique de respecter les règles d’hygiène qui servent à lutter contre la xérose et qui doivent être appliquées, quelque soit la sévérité de la maladie. Il s’agit d’utiliser des émollients, de préconiser les bains tièdes et d’éviter les pains ou gels douche avec savon.

Le médecin dispose d’un éventail de traitements à déployer en fonction des situations : les dermocorticoïdes et les immunosuppresseurs topiques locaux en font partie et sont principalement utilisés dans les poussées aiguës. Le recours à la photothérapie peut aussi s’envisager dans cette indication.

La photothérapie est principalement recommandée dans la prise en charge de la phase chronique mais peut être utilisée en deuxième ligne dans les poussées aiguës en cas d’échec des traitements locaux, bien que son accessibilité limite son utilisation.

Dans les formes sévères et résistantes aux dermocorticoïdes ou à la photothérapie, un immunosuppresseur systémique « conventionnel » est utilisé en première intention chez l’adulte.

Les besoins thérapeutiques et une meilleure connaissance de la physiopathologie de la DA ont permis de générer des avancées comme par exemple les biomédicaments et les petites molécules. Ces traitements sont réservés aux patients DA modérée à sévère, en cas d’échec, de contre-indication ou d’intolérance aux immunosuppresseurs systémiques conventionnels.

Pourquoi IDENTIFIER CES PATIENTS ? ¹³

La DA est une maladie sous traitée en comparaison avec les autres dermatoses chroniques. En effet, à peine 8% des patients atteints de DA sont sous traitement systémique versus près de 50% en cas de psoriasis et 26% en cas d’urticaire chronique. Les traitements systémiques sont donc sous-utilisés dans la DA alors même que ces patients souffrent de formes plus sévères (73% de formes modérées à sévères en cas de DA versus 17% en cas de psoriasis et 39% en cas d’urticaire chronique).

Prise en charge OPTIMALE ^9,13

Une fois le diagnostic est posé et la sévérité évaluée, la prise en charge des patients atteints de DA vise à :

• Instaurer une hygiène de vie adaptée.
• Commencer par le traitement local et l’optimiser au besoin.
• S’assurer du respect des prescriptions et des règles d’hygiène en cas de résistance.
• Evaluer le retentissement de la maladie sur la qualité de vie du patient.

Comment orienter son patient AU BON MOMENT et AU BON PROFESSIONNEL DE SANTÉ ?

Le pharmacien d’officine est un acteur de première ligne dans la prise en charge des patients atteints de DA. Adresser ces derniers à leur médecin traitant va leur permettre d’accéder à un parcours de soin coordonné et, si nécessaire, à un avis spécialisé en dermatologie.

QUAND? orienter ? ¹⁴

• En cas de DA non contrôlée malgré un traitement bien conduit.
• En cas de formes chroniques.
• En cas de formes modérées à sévères afin d’avoir un avis de spécialistes.

Les défis du PARCOURS DE SOINS ^9,12,14,15 :

Différents soignants sont amenés à prendre en charge les patients atteints de dermatite atopique : médecin généraliste et spécialiste exerçant en ville et/ou en structure hospitalière. Certains patients estiment être adressés trop tardivement à leur spécialiste et regrettent un retard de prise de décision lors des premières étapes de leur prise en charge et ce quel que soit leur parcours.

Les médecins généralistes sont des acteurs clés dans ce parcours de soin. Ils permettent l’orientation des patients vers des médecins spécialistes et jouent un rôle essentiel dans l’établissement d’un diagnostic, contribuant ainsi à éviter le risque de complications et limitant le retentissement de la DA sur la qualité de vie des patients (Figure 2).

Figure 2, d’après la société canadienne de l’eczéma (Le parcours du patient atteint de dermatite atopique.2020) et les recommandations VIDAL de prise en charge de la dermatite atopique de l’adulte. ^12,14,15

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