IMID-sairauksien hoidossa tarvitaan erikoisalojen yhteistyötä
Immuunivälitteiset tulehdukselliset sairaudet (IMID), lääkehoitojen kehitys ja valinta, päätöksenteko ja yhteistyö erikoisalojen välillä olivat pääaiheita AbbVien Immunologia N.Y.T. 2022 virtuaalisymposiumissa 11.2. Järjestykseltään kuudes symposiumi kokosi yli sata erikoislääkäriä seuraamaan esityksiä etäyhteyksin. Koulutukseen kutsuttuihin kuului dermatologeja, gastroenterologeja, lastengastroenterologeja, reumatologeja, lastenreumatologeja sekä näihin aloihin erikoistuvia lääkäreitä.
Lääkehoidon valinta, päätöksenteko ja yhteistyö erikoisalojen välillä
Professori, sisätautien ja reumasairauksien erikoislääkäri Markku Kauppi, ihotautien ja allergologian erikoislääkäri Tarja Mälkönen ja sisätautien ja gastroenterologian erikoislääkäri Pauliina Molander alustivat IMID (Immune-mediated inflammatory diseases) -sairauksien lääkehoidoista, hoidon porrastuksesta ja erikoisalojen yhteistyöstä.
Reumatologian katsaus
Helsingin yliopiston professori, Päijät-Hämeen keskussairaalan ylilääkäri Markku Kauppi alusti reumasairauksien lääkehoitojen kehityksestä. Monilääkehoito (eli ns. REKO-yhdistelmähoito) on edelleen nivelreuman hoidon kulmakivi.1 2000-luvulla otettiin biologisista lääkevalmisteista ensimmäisenä käyttöön TNF-estäjät.2,3 TNF-estäjien lisäksi nivelreuman hoidossa käytössä ovat IL-1-estäjä, CD20-vasta-aine, T-soluaktivaation estäjä, IL-6-estäjät sekä neljä JAK-estäjää.4 Nivelpsoriaasin hoitoon on 10 viime vuoden aikana saatu biologisista lääkkeistä IL-17-, IL-12/23- ja IL-23-estäjiä sekä pienimolekyylisiä PDE4- ja JAK-estäjiä.5
Hoitoa linjaavat Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin Käypä hoito -suositukset nivelreumaan sekä psoriaasiin ja nivelpsoriaasiin.5 Nivelreuman hoitostrategia perustuu diagnoosin hetkellä remissioon tähtäävän antireumaattisen hoidon nopeaan aloitukseen, johon liitetään tarvittaessa biologinen lääke tai JAK-estäjä.4 Tavoitteena on taltuttaa tulehdusoireet, estää tulehdusvauriot ja palauttaa toimintakyky sairastumista edeltävälle tasolle.6 Nivelpsoriaasiin ja selkärankareumaan riittää joskus oireenmukainen hoito. Tarvittaessa aloitetaan antireumaattinen lääkitys ja tietyissä tilanteissa biologinen lääke tai JAK-estäjä. Nivelpsoriaasissa vaihtoehtona on myös PDE4-estäjä.5 Tavoitteena on tulehdusoireiden poisto, vaurioiden estäminen ja toimintakyvyn ylläpito.5 Kaupin mukaan reumatologien työkalupakki antaa nykyisin erinomaiset mahdollisuudet hoitaa potilaita hyvin.
Dermatologian katsaus
Ihotautien ja allergologian erikoislääkäri Tarja Mälkönen HUS:sta käsitteli psoriaasin hoitoa. Metotreksaatti ja kortisonivoiteet, PUVA-hoito, siklosporiini, retinoidit ja D-vitamiinivoiteet ovat perinteisiä vaihtoehtoja ihopsoriaasin hoidossa. Psoriaasin hoidossa on otettu käyttöön useita biologisia valmisteita (TNF-estäjiä, IL-12/23-estäjä, IL-17-estäjiä ja IL-23-estäjiä), PDE4-estäjä sekä nivelpsoriaasissa myös JAK-estäjät.5,7 Interleukiini-17- ja IL-23-estäjät ovat nousseet tehokkuutensa ja suotuisan haittavaikutusprofiilinsa ansiosta psoriaasin hoidossa käytetyimpien lääkeryhmien joukkoon. Ihopsoriaasin Käypä hoito -suositus on päivitetty ihopsoriaasin osalta 2020 ja nivelpsoriaasin hoitosuositus joulukuussa 2021.5
Hoidon valinnassa punnitaan lääkkeiden hyödyt ja mahdolliset haitat, mutta otetaan huomioon myös muun muassa liitännäissairaudet ja potilaan toiveet.8,9 Käypä hoito -suositus ei ota kantaa hoidon aloituslääkkeeseen tai lääkehoitojen käyttöjärjestykseen. Mälkösen mukaan tämä käytäntö takaa kullekin potilaalle parhaan mahdollisen hoidon. Hoitosuosituksen liikennevalomallissa hoidolta edellytetään yhä parempia tuloksia. Biologisen lääkityksen jatkamisen kriteeri on nyt PASI90-vaste, tai absoluuttinen PASI-arvo 2 tai pienempi. Mikäli PASI-vaste jää välille 75–90, potilaan kokema elämänlaatu kartoitetaan, ja hoitoa tarvittaessa tehostetaan.5 Tarjan kokemuksen mukaan merkittävä osa potilaista pääsee tiukimpiin tavoitteisiin uusimmilla lääkehoidoilla.
Gastroenterologian katsaus
Pauliina Molander, sisätautien ja gastroenterologian erikoislääkäri, vs osastonylilääkäri, HUS Vatsakeskus Peijaksen sairaalasta, puhui suolistosairauksien hoitovaihtoehdoista. Haavaisen paksusuolentulehduksen perushoitoa ovat 5-aminosalisyylihappovalmisteet. Kortisonia käytetään sekä haavaisessa paksusuolentulehduksessa että Crohnin taudissa kuurina ja hoitoa tehostetaan ensisijaisesti immunosuppressiivisilla lääkkeillä, joihin kuuluvat Suomessa laajasti käytössä olevat tiopuriinit. Näistä merkaptopuriini on syrjäyttämässä paremman siedettävyytensä ansiosta atsatiopriinin. Crohnin taudin hoitona voidaan käyttää myös metotreksaattia. Biosimilaarien myötä biologinen lääkehoito aloitetaan yhä varhaisemmassa vaiheessa laajemmalle potilasryhmälle.10 TNF-estäjähoidoilla (infliksimabi, adalimumabi, golimumabi) pyritään tehostamaan keskivaikean ja vaikean tulehduksellisen suolistosairauden hoitoa.11 TNF-estäjä-immunomodulaattoriyhdistelmällä tavoitellaan lisätehoa ja estetään vasta-aineiden muodostumista. TNF-estäjien jälkeen on saatu käyttöön integriiniestäjä11 ja viimeisimpinä JAK-estäjä (haavaiseen paksusuolentulehdukseen) sekä IL-12/23-estäjä molempiin IBD-sairauksiin.
JAK-estäjän etu on tablettimuoto. Pauliina Molander pitää valitettavana, että hoitosuosituksissa ei tutkimusnäytön puuttuessa vielä voida ottaa selvästi kantaa siihen, tuleeko JAK-estäjä korvaamaan tiopuriineja. Tulevaisuuden hoitojen hän toivoo vaikuttavan riskeihin, joita pitkäaikainen tulehdus suolistossa aiheuttaa. Kansainväliset hoitosuositukset auttavat hoitojen valintaa ja porrastusta. Tärkeintä on tunnistaa terapeuttinen ikkuna, jonka aikana hoidot tehokkaimmin vaikuttavat. Biologinen lääke tulisi aloittaa mahdollisimman varhaisessa vaiheessa keskivaikeaa tai vaikeaa tulehduksellista suolistosairautta sairastavalle.
Keskustelupanelistin viestit kollegoilleen
• Reumatologi Markku Kauppi korosti erikoisalojen yhteistyön merkitystä lääkehoitojen kehittyessä. Kunkin erikoisalan kokemukset omista potilaistaan sekä hoitojen hyödyistä ja haitoista on hyvä jakaa muille erikoisaloille. Yhteiset sairaalan sisäiset tapaamiset dermatologian ja gastroenterologian kanssa tulevaisuudessa ovat yhä tärkeämpiä.
• Gastroenterologi Pauliina Molanderille konkretisoitui erityisesti se, miten erilaisessa tilanteessa erikoisalat ovat hoitovaihtoehtojen määrässä. Hän toivoo, että gastroenterologit konsultoisivat aktiivisemmin ja uskaltaisivat miettiä potilaiden hoitoja kokonaisvaltaisesti. Näin syntyisi parempi käsitys myös uusista lääkeainemolekyyleistä, niiden mahdollisista haitoista tai hoidossa syntyvistä erityistilanteista.
• Dermatologi Tarja Mälkönen toi esiin sen miten moniammattillisessa potilastapauksessa oireiden aktiivinen kirjaaminen on tärkeää ja se tulisi aina muistaa potilaan kohdatessa. Dermatologit hyötyvät merkittävästi siitä, että mm. JAK-estäjiä on käytössä reumatologiassa ja gastroenterologiassa
Keskustelupaneelin potilastapaus:
40-v. tupakoiva nainen
• Psoriaasin tyyppinen ihottuma 20 v., mutta ei diagnoosia. Ärtynyt iho haittaa arkea ja työtä kosmetologina.
• Diagnosoitu sakroiliitti (reumatologilla), jota on hoidettu NSAID-lääkkein sulfa-allergian ja pistospelon takia. Polvesta on punktoitu sameaa nivelnestettä.
• Pahentunut vesiripuli haittaa arkea. Kolonoskopiassa todettua tulehdusta on hoidettu kortisonilla.
• Kaksi iriittiä vuoden sisällä.
• Yleisvointi hyvä, mutta ihottumaa on laajasti ja selkä on kankea. Laboratoriokokeissa ei erityistä, lasko ja CRP viitearvojen ylärajalla.
Miten tätä monioireista potilasta tulisi hoitaa?
Panelistit sekä äänestykseen osallistunut yleisö ohjaisivat potilaan reumatologille. Todettiin, että reumasairauksissa hoidon aloituksen aikaikkuna on tärkeä, ihopsoriaasiin lääkehoito tehoaisi myöhemminkin aloitettuna. Esitietojen perusteella potilaalla on akuutti suolistotulehdus, ja hänelle tulisi ohjelmoida kolonoskopia ja laboratioriotutkimuksia. Reumatologi pääsisi hoitamaan potilasta jo näillä tiedoilla. Mälkösen mukaan ihottumasta tarvitaan harvoin koepalaa psoriaasin selvittämiseksi. Iho-oireita voitaisiin hoitaa jopa ilman systeemihoitoja, samoin lievään sakroiliittiin voisi riittää NSAID-lääke, mutta sekä suolioireet että polven tulehdus vaativat tulehdusta hillitsevän lääkityksen. Yleisöäänestyksen perusteella pistospelon takia aloitettaisiin JAK-estäjähoito, mikä onnistuu reumatologin määräämänä.
Potilastapaus jatkuu:
40-v. tupakoiva nainen
• Jatkoseurannassa diagnosoitiin psoriartriitti ja krooninen koliitti. Kahden vuoden kuluttua ilmenee maligni melanooma, jonka poisto onnistuu hyvin. JAK-estäjä on melanooman hoidon vuoksi tauolla ja yleisöltä sekä paneelilta kysytään hoidon jatkosta. JAK-estäjähoitoa päädytään jatkamaan ja potilasta seurattaisiin normaalin käytännön mukaisesti. Nykytiedon mukaan hoitoon ei liity kohonnutta melanoomariskiä, mutta kliinistä kokemusta JAK-estäjistä on alle kahdeksan vuotta.
IMID-potilaan taudin taakka
Nivelreumapotilaan ja nivelpsoriaasipotilaan kivun hallinta
Professori, johtava reumatologi Lars Erik Kristensen Parker Instituutista Tanskasta puhui kivun hallinnasta nivelreumassa ja nivelpsoriaasissa. Hän piti tärkeänä, että lääkärit kuuntelevat potilaan kipukokemuksia ja pystyvät tarjoamaan ratkaisuja kivunhoitoon. Tanskan kansallinen reumarekisteri kokoaa tietoa biologisten lääkkeiden käytöstä. Rekisteristä ilmenee, että naisilla krooninen kipu on yleisempää kuin miehillä.12 Laadullisten kipututkimusten mukaan nivelreumassa peräti 20 %, nivelpsoriaasissa 28 % ja selkärankareumassa 21 % potilaista raportoi kroonisesta, laajalle levinneestä kivusta.13
IBD-potilaan uupumus
IBD-hoitaja Tanja Toivonen TAYS Vatsakeskuksesta kertoi, että 44–86 % IBD-potilaista kokee uupumusta taudin aktiivisessa vaiheessa ja 22–41 % remissiovaiheessa.14 Uupumus vaikuttaa negatiivisesti elämänlaatuun, ja sitä pidetään jopa suurempana haittana kuin suolioireita.14 Tämänhetkiset hoidot kuitenkin keskittyvät suolioireiden helpottamiseen. Potilaat kuvaavat uupumusta sanoilla heikkous, energian puute, henkinen sumu, uneliaisuus, kognitiiviset muutokset sekä väsymyksellä, joka ei helpotu nukkumalla. Toivonen muistutti, että uupumus tulisi tunnistaa ja siitä pitäisi kysyä potilaalta. Samaa suositellaan eurooppalaisessa hoitosuosituksessa.14 Hoitotyön tutkimussäätiössä (Hotus) on meneillään tutkimus ”Aikuisen tulehduksellista suolistosairautta (IBD) sairastavan uupumuksen tunnistaminen ja ohjaaminen hoitotyössä”. Tavoitteena on laatia hoitotyön suositus. Yksinkertaista kaikille toimivaa keinoa uupumuksen selättämiseen ei ole, mutta hoitaja voi tukea potilasta ja etsiä juuri hänelle sopivia ratkaisuja helpottamaan tilannetta. Toivonen muistutti kuulijoita kysymään aktiivisesti potilaan uupumuksesta, jonka ratkaisu vaatii aina yhteistyötä.
Väsymyksestä ja uupumuksesta kysyminen potilaalta on Tanja Toivosen mielestä ensiarvoisen tärkeää.
Taudin taakka atooppisessa ekseemassa
Ihotautien ja allergologian erikoislääkäri Ville Kiiski muistutti, että atooppinen ekseema kutisee aina. 40–90 % potilaista kärsii kutinasta ja raapimiskierteestä sekä niistä riippumattomasta neuropaattisesta kivusta, joka on alihoidettu. 15 Neuropaattiseen kipuun on vasta viime aikoina kiinnitetty huomiota.
Atooppisen ekseeman tautitaakasta kertoo se, että siihen liittyy runsaasti atooppisia ja ei-atooppisia liitännäissairauksia kuten infektioita, autoimmuunisairauksia ja psykiatrisia sairauksia.16,17 Myös yhteyttä kardiovaskulaarisairauksiin tutkitaan. Kaikki nämä vaikuttavat elämänlaatuun ja toimintakykyyn. Moni potilas kokee kipua ilman ihon rikkoutumista.15 Kipuun liittyy ilmeisesti sekä perifeeristä että sentraalista herkistymistä. Kiiski korosti atooppisen ihottuman suurta vaikutusta uneen ja nukkumiseen. Unihäiriöt ovat atooppista ekseemaa sairastavilla erittäin yleisiä ja ne heikentävät merkittävästi sekä sairastavan että hänen läheistensä elämänlaatua ja alentavat työ- ja toimintakykyä. Lisäksi atooppinen ekseema näyttää merkittävästi vaikuttavan seksielämään.18 Silti tutkimusjulkaisuja löytyy aiheesta alle kymmenen. Ville Kiiski totesi, että atooppisen ekseeman todellista taakkaa potilaalle ei vielä ymmärretä tarpeeksi hyvin.
Ville Kiiski muistutti, että atooppinen ekseema altistaa monille infektioille, unihäiriöille ja yllätävän monille psykiatrisille sairauksille, kuten ahdistuneisuudelle ja masennukselle. Se altistaa myös monille autoimmuunisairauksille.
Digitaaliset työkalut potilaan hoidossa
Digitaaliset työkalut potilaan hoidossa Ihotautien ja allergologian erikoislääkäri Katariina Hannula-Jouppi HUS:sta kertoi digitaalisten työkalujen hyödynnettävyydestä potilashoidossa. Dermatologiassa on käytössä teledermatologian toimintamalleja, kuten eKonsultaatiot sekä webpohjaisia yhteydenottokanavia. Kokemus etävastaanotoista on hyvä. Etävastaanotot ovat johtaneet samankaltaisiin kliinisiin hoitotuloksiin psoriaasia ja atooppista ihottumaa sairastavien potilaiden hoidossa kuin henkilökohtaiset vastaanotot. Etävastaanotot ovat suoria, nopeita ja nykyaikainen tapa hoitaa osaa dermatologisia sairauksia. Samalla ne säästävät aikaa ja kustannuksia. Erityisesti seurannassa olevat potilaat hyötyisivät digitaalisista palveluista.
HUS:ssa perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä on toukokuussa 2021 otettu käyttöön ajanvaraukseton eKonsultaatiopalvelu. Sen avulla perusterveydenhuollon lääkäri voi jo vastaanotolla konsultoida erikoissairaanhoitoa tai varata erillisen konsultaatioajan joko niin, että potilas on mukana tai PTH-lääkäri yksin. Palvelussa on mukana 5–8 konsultoivaa erikoissairaanhoidon lääkäriä. Konsultaatiotoiminto löytyy Terveyskylästä, ja on käytössä kaikilla Uudenmaan terveysasemilla. Lisäksi potilaille on kehitetty Terveyskylään digitaalinen Ihopolku, joka palvelee potilasta vuorokauden ympäri.
Katariina Hannula-Joupin mielestä tärkeimmät asiat digitaalisaatiosta potilastyössä: Se antaa paljon mahdollisuuksia potilastyön kehittämiseen – resursseja voidaan vapauttaa ja hoidon laatua parantaa. Sitä ei saa pelätä. Digitalisaatio on helppoa toteuttaa, kun mukana on sopiva tiimi. Siihen tulee varata aikaa ja resursseja, jotta palvelut saadaan toimimaan. Päivittäminen ja kehittäminen vaatii paljon työtä.
Aina ihminen.
AbbVie on biolääketieteen yhtiö, joka kehittää uusia hoitoja vakaviin sairauksiin, kuten immunologisiin ja neurologisiin sairauksiin ja verisyöpiin sekä silmäsairauksiin. Tavoitteemme on parantaa vakavien sairauksien kanssa elävien ihmisten elämänlaatua. Teemme uusien hoitojen tutkimisessa yhteistyötä terveydenhuollon ammattilaisten kanssa ja annamme paljon painoa myös potilaiden omalle kokemukselle hoidostaan.
Parasta potilaskeskeisyyttä on ihmiskeskeisyys.
Viitteet
1. Möttönen T, Hannonen P, Leirisalo-Repo M et al, Lancet 1999 May 8;353(9164):1568-73. doi: 10.1016/s0140-6736(98)08513-4
2. Aggarwal D et Abraham S. JSM Arthritis 2016;1(2):1011
3. Roder C et Thomson MJ. Drugs R D 2015;15:13–20
4. Kauppi M, Karjalainen A, Pirilä L et al (Toimittajat). Reumasairaudet, Kustannus Oy Duodecim 2022. In Press. Käyttö kirjoittajan luvalla.
5. Psoriaasi (iho ja nivelet). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ihotautilääkäriyhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2021 (viitattu 19.4.2022). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
6. Nivelreuma. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Reumatologisen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2022 (viitattu 19.4.2022). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
7. Reid C et Griffiths CEM, Acta Derm Venereol 2020. doi: 10.2340/00015555-3386
8. Nast A, Smith C, Spuls CI et al. JEADV 2020 34: 2461-2498
9. Nast A, Smith C, Spuls CI et al. JEADV 2021 35: 281-317
10. Lakatos P. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2016 Feb; 12(2): 119–121
11. Amiot A et Peyrin-Biroulet L. Therap Adv Gastroenterol. 2015;8:66–82
12. Mogil JS et Bailey AL. Prog Brain Res. 2010;186:141-57
13. Rifbjerg-Madsen S, Christensen AW et Christensen ML. PLoS One. 2017;12(7):e0180014
14. Artom M, Czuber-Dochan W, Sturt J et al. J Crohns Colitis. 2016 Jul;10(7):860-9
15. Ständer S, Simpson EL, Guttman-Yassky E et al. J Drugs Dermatol 2020 Oct 1;19(10):921-926.
16. Kauppi S, Jokelainen J, Timonen M et al. L. Acta Derm Venereol 2019 Jun 1;99(7):647-651.
17. Lu Z, Zeng N, Cheng Y et al. Allergy Asthma Clin Immunol 2021 Sep 25;17(1):96-021-00597-4.
18. Linares-Gonzalez L, Lozano-Lozano I, Gutierrez-Rojas L et al. Life (Basel) 2021 Nov 29;11(12):1314.