Anestesi

Den äldre patienten – med fokus på inhalationsanestesi

Andreas Wiklund, Chefläkare/CMO Capio Ortopedi

Medellivslängden i västvärlden har ökat markant och en allt större andel av dagens patienter är äldre¹. Samhällets syn på vad som anses vara ”för gammal” för kirurgi har förändrats, och allt fler ingrepp görs nu på patienter över 65 år. Äldre är dessutom betydligt friskare än tidigare generationer, vilket har bidragit till att åldern i sig inte längre är avgörande, utan patientens fysiologiska status^1,2.

Vem är äldre?

Äldre patienter definieras ofta som personer över 65 år. Vanliga undergrupper är³:

• yngre–äldre: 65–75 år 
• äldre: 75–85 år 
• äldre–äldre: 85–100 år 
• över 100 år 

Utmaningen ligger i stora variationer mellan ”friska” och ”sköra” äldre, vilket ställer krav på individualiserad anestesi. Åldrandet påverkar alla organsystem, men graden varierar mellan individer med samma kronologiska ålder².
 

Åldrandets fysiologi – uppifrån och ned

Nervsystemet

Kognitiva funktioner är komplexa och påverkas av både förbättring och försämring med ålder³. Äldre uppvisar ofta bibehållen vokabulär och förståelse, men nedsatt reaktionsförmåga och närminne. Hjärnans volym minskar, främst genom atrofier av grå och vit substans. Neurotransmittorer som acetylkolin, dopamin och serotonin minskar, vilket är kopplat till sjukdomar som Alzheimer, Parkinson och depression. Äldre får också minskad nervledningshastighet och ökad sensorisk tröskel.

Cirkulationen

Hjärtats och kärlens elasticitet minskas⁴. Detta leder till hypertrofi, sämre fyllnadsförmåga, ökat fyllnadstryck och högre risk för hjärtsvikt. Nedbrytning av elastin och kollagen påverkar blodtrycksregleringen. Myocytantalet minskar, vänsterkammaren blir tjockare och retledningssystemets celler blir färre. Detta kan leda till nedsatt diastolisk funktion och ökad risk för lungstas och lungödem.

Lungor och andning

Åldersrelaterad nedbrytning av elastisk vävnad medför minskad eftergivlighet i bröstkorg och lungor⁵. FRC (funktionella residualkapaciteten) ökar, men Closing Capacity ökar ännu mer, vilket gör att delar av lungan stängs av under normal tidalandning. Resultatet blir risk för atelektaser, sämre ventilation-perfusionsförhållanden och sänkt syresättning.

Njurar

Njurfunktionen minskar cirka 10 % per årtionde från 40 års ålder⁵. GFR kan vara reduserad med upp till 50% hos 90-åringer. Detta ger ökad risk för vätskeöverlastning, elektrolytrubbningar och ackumulering av läkemedel.

Lever

Leverns funktion minskar med ca 10 % per decennium⁵. Albuminnivåer sjunker, vilket påverkar proteinbundna läkemedel.

Immunsystem

Immunsystemet förändras med ålder vilket kan ge sämre vaccinationssvar, ökad infektionskänslighet, cancer och autoimmuna sjukdomar³. Kronisk låggradig inflammation är vanlig och bidrar till sjukdomar som Alzheimers, ateroskleros och diabetes. Det adaptiva immunförsvaret försämras, vilket kan leda till långsammare återhämtning efter infektion eller operation.

Farmakologi hos äldre – uppifrån och ned

Åldersförändringar påverkar distribution och elimination av läkemedel^{3, 5}. Minskad vattenhalt, ökad fettmängd och sämre lever- och njurfunktion påverkar både dos och duration⁵.

Inhalationsanestesi

Dessa inhalationsanestesi medel påverkar flera receptorsystem, bland annat acetylkolin, dopamin, GABA och glutamat⁵. Receptordensiteten minskar med åldern, vilket gör äldre mer känsliga och lägre läkemedelsdoser kan räcka.

Intravenösa medel

Särskilt GABA-agonister påverkas kraftigt av intravenösa medel. Propofol och bensodiazepiner kräver dosreduktion (propofol ca –50 %, bensodiazepiner ca –75 %)⁵. Äldre är mer känsliga för opioider, medan neuromuskulära blockadmedel påverkas mindre av åldrandet men mer av sänkt muskelmassa och njurfunktion. Tracrium (cisatrakurium) anses lämpligt eftersom det elimineras oberoende av lever och njurar. Sugammadex (Bridion) reverserar snabbt rokuronium⁶.

POD/POCD/POCI

Postoperativa kognitiva förändringar är vanligt hos äldre⁷. Tidig påverkan (delirium) kan uppträda första veckan, medan POCD kan ses veckor till månader efteråt. Studier visar varierande incidens, men även små kognitiva avvikelser har klinisk betydelse.

Neuroprotektion/Neurodegeneration

Forskningen ger blandade resultat. Varken inhalationsmedel eller intravenösa anestesimedel har visat tydlig neuroprotektiv eller neurotoxisk effekt hos äldre³. Epidemiologiska studier har inte visat att anestesi accelererar Alzheimers sjukdom. Preoperativ kognitiv nivå är predikterande för risken att drabbas av delirium och kognitiv dysfunktion. Ökade vårdkostnader och sämre outcome för patienterna är kopplade till POD/POCD.

Inhalationsanestesi – fysiologiska utmaningar hos äldre

Closing capacity ökar med stigande ålder⁵. Hos vakna patienter i upprätt spontanandning ligger FRC fortfarande ganska högt, så att tidalvolymen till största delen äger rum över CC. Under anestesi försämras förutsättningarna. Redan ryggläge minskar FRC med några procent och med anestesi sjunker FRC med över 20 %. Detta ökar risken för shunt, atelektaser, V/Q-mismatch och hypoxi. Äldre har dessutom sämre hypoxisk vasokonstriktion och dämpad förmåga att reagera på hyperkapni¹’⁶.

Vid cirkulatoriska förändringar är äldre känsligare för preload-minskning och har långsammare blodpassage genom lungorna. Detta gör att narkosmedel når hjärtat med fördröjning och kan orsaka ytterligare sänkning av cardiac output.

Multimodalt multidisciplinärt omhändertagande – Fasttrack

Flera sjukhus använder nu fasttrack-rutiner för höftfrakturer hos äldre⁸. Tidig operation, 24 timmar från skadetillfället, minskar morbiditet och mortalitet. Preoperativ optimering, epiduralanalgesi, värmebehandling, vätskestrategi och multimodal smärtlindring ger snabbare återhämtning. Vätsketillförsel begränsas till cirka 2,5 liter första dygnet. Transfusion ges vid Hb < 98. Mobilisering sker från operationsdagen och aktiv sjukgymnastik påbörjas dag 1. Resultatet är färre komplikationer och kortare vårdtider.

Luftvägsskydd hos äldre

Äldre har sämre integration mellan sväljning och andning. Faryngeal dysfunktion ökar risken för aspiration, särskilt vid partiell neuromuskulär blockad⁶. Rocuronium kan öka denna risk. Neuromuskulär blockad monitorering rekommenderas hos alla äldre, med målvärdet TOF ≥ 0,90 före extubation.

Referenser

1. Svensson O, et al. Geriatric surgery discriminated... Läkartidningen. 2009;106(26–27):1722–5. 

2. Sieber F, et al. Geriatric Anesthesia. McGraw-Hill; 2007. 

3. Silverstein JF, et al. Geriatric Anesthesiology. 2nd ed. Springer; 2008. 

4. Juhaszova M, et al. Protection in the aged heart... Cardiovasc Res. 2005;66(2):233–44. 

5. Miller R, et al. Textbook of Anesthesia. 7th ed. Elsevier Churchill Livingstone, 2009 

6. Härdemark AI, et al. Pharyngeal function and airway protection in elderly... Abstract. 2006.

7. Moller JT, et al. Long-term postoperative cognitive dysfunction: ISPOCD1 study. Lancet. 1998;351:857–861. 

8. Foss NB, et al. Mortality in hip fracture patients... Br J Anaesth. 2005;94(1):24–9. 

SE-SEVO-260003 v.01 April 2026

SE-SEVO-260008 v1.0 April 2026