Anestesi

Att söva patienter med övervikt och fetma – gör vi rätt sak vid rätt tillfälle?

Alex De Leon, anestesiolog Ryggkirurgisk Centrum, Stockholm
 

Inledning

Övervikt och fetma är idag vanliga hos patienter som genomgår anestesi, och detta innebär särskilda fysiologiska utmaningar. En individanpassad anestesi är central för att minska morbiditet och mortalitet samt förbättra återhämtningen.

OECD har visat att mer än hälften av befolkningen i västvärlden har övervikt eller fetma. Komplikationer i samband med anestesi är generellt ovanliga, men är överrepresenterade bland obesa patienter¹. De fysiologiska förändringar som följer med obesitas påverkar i stort sett alla organsystem och livslängd².

I Sverige finns stor variation i hur överviktiga patienter bedöms inför anestesi, hur anestesi genomförs och hur dessa patienter följs upp postoperativt. Texten belyser centrala aspekter av peri‑operativt omhändertagande av gravt överviktiga patienter.
 

Preoperativ bedömning

En genomtänkt anestesiplan är grundläggande för ett säkert peri‑operativt omhändertagande. Hos obesa patienter skärps kraven eftersom deras fysiologiska förändringar är uttalade.  Nedan sammanfattas de viktigaste systemen.

• Kardiovaskulärt ses högre incidens av hypertoni, kranskärlssjukdom, hjärtsvikt, ökad blodvolym och cardiac output samt ökad sympatikustonus^2,8,18.
• Respiratoriskt är sömnapné (OSAS) vanligt, minskad funktionell residualkapacitet (FRC) och bröstkorgs‑/lungeftergivlighet, atelektaser och hyperkapni vanligare, vilket ökar risken för hypoxi, särskilt vid ansträngning^3,8,18. 
• Övrigt: Obesitas är också kopplat till diabetes, metabolt syndrom, leversteatos, nedsatt njurfunktion, hypotyreos, gastropares och neuropati, vilket påverkar både riskprofil och läkemedelshantering ^2,8,18.
   

Kardiovaskulärbedömning

Bedömning av det kardiovaskulära systemet hos obesa är ofta svår eftersom nedsatt ork kan bero på både hjärt–lungpåverkan och muskuloskeletala besvär. En funktionsnivå motsvarande minst 4 METs (t.ex. gå i trappa eller promenera i 6 km/h på plan mark) talar för måttligt god funktionsnivå. Revised Cardiac Risk Index (CRI) är ett praktiskt verktyg för att identifiera risk för kardiella komplikationer vid icke‑hjärtkirurgi ^3,18.  Vilo‑EKG har begränsat värde, medan hjärteko ger betydligt mer information om pumpfunktion (EF), pulmonell hypertension och vitier. Vid uttalad funktionsnedsättning kan stress‑eko övervägas¹⁸.

Respiratoriskbedömning

OSAS är vanligare hos obesa än hos normalviktiga patienter. Obehandlad OSAS är starkt kopplad till pulmonell hypertension och högersvikt. I Sverige är andelen patienter som utretts för OSAS låg, vilket ökar risken för OSA‑relaterade komplikationer perioperativt.

ASA:s riktlinjer beskriver ett poängsystem baserat på Apnea Hypopnea Index (AHI), där patienter delas in i ingen, lätt, medelsvår och svår OSA. Vid AHI> 5 rekommenderas nattlig BiPAP eller CPAP, och Task Force rekommenderar användning 6–12 veckor preoperativt³.
 

Luftvägen

Flera studier visar att svår intubation är vanligare hos obesa patienter^4,5, även om högt BMI i sig inte är en oberoende riskfaktor^5,6. Viktiga riskmarkörer är Mallampati grad III–IV, halsomfång> 40 cm och tyreomentaldistans <6 cm.
 

Perio‑operativ omhändertagandet

Verksamheter som opererar patienter över 150 kg bör ha tillgång till lyftutrustning, bredare operationsbord, förlängda blodtrycksmanschetter, kilkuddar, breda blodtrycksmanschetter, ultraljud, längre nålar, videolaryngoskop och robust transportutrustning. Detta är en viktig del av ett säkert peri‑operativt omhändertagande av obesa patienter¹⁸.

Positionering i ”ramp” förbättrar läget för luftvägen. Preoxygenering i ramped‑position ökar oxygeneringen med cirka 23 %⁷, och Huschak et al. rapporterade en incidens av svår intubation på 13–24 % hos obesa, där ramped position och videolaryngoskop minskade risken för komplicerade intubationer^8,9.

De anatomiska och fysiologiska förändringarna hos obesa kräver också god förståelse för farmakokinetik och farmakodynamik. Lipofila läkemedel får större distributionsvolym, medan hydrofila är mindre påverkade¹⁰.  Lean Body Weight (LBW) lämpar sig för dosering av hypnotika och opioider, Ideal Body Weight (IBW) för icke‑depolariserande muskelrelaxantia och Total Body Weight (TBW) för succinylkolin¹¹. Vid TIVA måste man vara uppmärksam på vilken vikt som matas in i pumparna, då standardprotokoll ofta har en maxvikt på 150 kg¹¹.

Valet av läkemedel för induktion och underhåll påverkar uppvaknande, tid på uppvakningsavdelning och komplikationer. Propofol ger bättre intubationsförhållanden än pentotal¹². Desfluran och sevofluran används ofta som underhållsgaser^13,14.

Användning av muskelrelaxantia vid RSI hos obesa patienter kräver särskild försiktighet¹⁶. Succinylkolin kan i denna patientgrupp medföra en kortare tid till desaturation under apné, vilket i kombination med ökad förekomst av svår luftväg och snabb syredesaturation kan innebära en ökad risk. Detta har lett till att alternativa strategier, såsom användning av rokuronium i adekvata doser, i vissa situationer kan vara att föredra^15,17.

Ventilation

Ventilation och oxygenering hos obesa under anestesi är en utmaning.. FRC, atelektasbildning och ökat intraabdominellt tryck ökar risken för desaturation.

Användning av 5–10 cm H₂O PEEP under preoxygenering hjälper till att bibehålla FRC och minska atelektaser. Efter intubation bör obesa patienter genomgå lungrekryteringsmanöver; detta minskar postoperativa lungkomplikationer, vårdtid på uppvakningsavdelning och förbättrar syresättning^{19, 20}. Målet är att hålla lungan öppen under hela andningscykeln och använda tidalvolymer runt 6–7 ml/kg IBW²⁰.

Peri‑operativ vätskersättning

En restriktiv vätskestrategi – oförändrad peri‑operativ vikt – är att föredra hos obesa patienter. Denna strategi har visat minskad postoperativ komplikationsfrekvens och kortare vårdtid²¹. Snabb viktnedgång inför planerad gastric bypass är kopplad till ökad risk för hypovolemi²². Kristalloider bör doseras efter IBW²³.

Post‑operativ smärtlindring

Planerad postoperativ smärtlindring är en viktig del av omhändertagandet. En multimodal strategi med paracetamol, NSAID, steroid, opioid och perifer nervblockad eftersträvar god smärtlindring. Ultraljudsledda blockader har högre träffsäkerhet och färre komplikationer än landmärksteknik och är kopplade till minskad opioidförbrukning, mindre sedering, bättre mobilitet och högre patienttillfredsställelse²⁴.

Referenser

1. Kluger MT, et al. Aspiration during anaesthesia: a review of 133 cases from the Australian Anaesthetic Incident Monitoring Study (AIMS).

2. Fontaine KR, et al. Years of useful life lost due to obesity. JAMA. 2003;289:187‑93.

3. O’Neill T, et al. Anaesthetic considerations and management of the obese patient presenting for bariatric surgery. Curr Anaesth Crit Care. 2010;21:16‑23.

4. Juvin P, et al. Difficult tracheal intubation is more common in obese than in lean patients. Anesth Analg. 2003;97:595‑600.

5. Cook TM, et al. Major complications of airway management in the UK… Br J Anaesth. 2011;106(5):632‑42.

6. Brodsky JB, et al. Morbid obesity and tracheal intubation. Anesth Analg. 2002;94(3):732‑6.

7. Dixon BJ, et al. Preoxygenation is more effective in the 25° head‑up position than in the supine position in severely obese patients. Anesthesiology. 2005;102(6):1110‑5.

8. Huschak G, et al. Obesity in anesthesia and intensive care. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2013;27(2):247‑60.

9. Cattano D, et al. Anesthesiology News Guide to Airway Management. Anesthesiology News. 2011;37(8):17‑23.

10. Huschak G, et al. Obesity in anesthesia and intensive care. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2013;27(2):247‑60.

11. Ingrande J, et al. Dose adjustment of anaesthetics in the morbidly obese. Br J Anaesth. 2010;105 Suppl 1:i16‑23.

12. Taha S, et al. Propofol is superior to thiopental for intubation without muscle relaxants. Can J Anaesth. 2005;52(3):249‑53.

13. Juvin P, et al. Postoperative recovery after desflurane, propofol, or isoflurane anesthesia among morbidly obese patients. Anesth Analg. 2000;91(3):714‑9.

14. De Baerdemaeker LE, et al. Postoperative results after desflurane or sevoflurane combined with remifentanil in morbidly obese patients. Obes Surg. 2006;16(6):728‑33.

15. Taha SK, et al. Effect of suxamethonium vs rocuronium on onset of oxygen desaturation during apnoea following rapid sequence induction. Anaesthesia. 2010;65(4):358‑61.

16. de Leon A, et al. High‑resolution solid‑state manometry of the upper and lower esophageal sphincters during anesthesia induction: a comparison between obese and non‑obese patients. Anesth Analg. 2010;111(1):149‑53.

17. Carron M, et al. Sugammadex allows fast‑track bariatric surgery. Obes Surg. 2013;23(10):1558‑63.

18. Cullen A, et al. Perioperative management of the severely obese patient: a selective pathophysiological review. Can J Anaesth. 2012;59(10):974‑96.

19. Talab HF, et al. Intraoperative ventilatory strategies for prevention of pulmonary atelectasis in obese patients undergoing laparoscopic bariatric surgery. Anesth Analg. 2009;109(5):1511‑6.

20. Aldenkortt M, et al. Ventilation strategies in obese patients undergoing surgery: a quantitative systematic review and meta‑analysis. Br J Anaesth. 2012;109(4):493‑502.

21. Barreca M, et al. Is there a role for enhanced recovery after laparoscopic bariatric surgery? Surg Obes Relat Dis. 2015;11(3):S1550‑7289(15)00063‑5.

22. Pösö T, et al. Rapid weight loss is associated with preoperative hypovolemia in morbidly obese patients. Obes Surg. 2013;23(3):306‑13.

23. Pösö T, et al. Morbid obesity and optimization of preoperative fluid therapy. Obes Surg. 2013;23(11):1799‑805.

24. Sinha A, et al. Efficacy of ultrasound‑guided transversus abdominis plane block after laparoscopic bariatric surgery: a double blind, randomized, controlled study. Obes Surg. 2013;23(4):548‑53.

SE-SEVO-260001 v1.0 April 2026

SE-SEVO-260008 v.1.0 April 2026