Par le Pr Cédric LUKAS
CHU et Université de Montpellier

Quoi de plus motivant que d’aborder un sujet aussi positif que celui de la rémission dans une maladie telle que la spondyloarthrite axiale, dont chaque rhumatologue sait qu’elle peut affecter nombre d’aspects de la vie d’un sujet jeune, passant dès le diagnostic porté à un statut de « malade chronique » ? Si… La guérison peut-être ? 

De très importantes avancées dans la prise en charge de cette maladie ont déjà été faites concernant sa compréhension, mais surtout son diagnostic précoce et son traitement, avec des outils mis à notre disposition pour, la plupart du temps, efficacement la distinguer parmi les autres causes de douleurs axiales, mais aussi et surtout pour apporter au patient le nécessitant une réponse thérapeutique gradée et adaptée. Certes, tout n’est pas réglé à son sujet, puisque les erreurs diagnostiques restent légion, de même que leurs conséquences néfastes, et parce que nos thérapies ciblées, toutes puissantes soient-elles, n’auront jamais d’autre vertu que celles pour lesquelles elles ont été développées, et ne permettront pas forcément de résoudre toutes les problématiques sociales, physiques ou psychologiques engendrées ou associées à la maladie. Reste au rhumatologue à s’approprier au mieux les outils reconnus et recommandés pour le versant articulaire de la maladie tout du moins, mais en gardant en tête ce qui fait de son métier un art, en intégrant dans son évaluation du malade tous les aspects « accessoires », qu’ils soient en lien avec la spondyloarthrite comme le psoriasis, les aspects digestifs d’une éventuelle maladie inflammatoire digestive associée, ou encore les comorbidités de son patient. 
(avis d’expert)



Introduction

L’amélioration des modalités de prise en charge des maladies chroniques, dont les rhumatismes inflammatoires, a permis d’atteindre des objectifs particulièrement ambitieux, et par conséquent d’introduire le concept de rémission. Il est toutefois important de le distinguer de la guérison, le risque sous-jacent de rechute demeurant ainsi persistant dans l’esprit du patient et justifiant par conséquent la poursuite d’une surveillance médicale régulière au minimum, et la plupart du temps le maintien de moyens thérapeutiques actifs, qu’ils soient médicamenteux ou non. Il s’agit là d’un objectif devenu réaliste avec le développement des moyens thérapeutiques novateurs, de l’amélioration des capacités diagnostiques dans le domaine et de la mise à disposition de stratégies de prise en charge globale de plus en plus précises et individualisées. Cependant, la définition de cette rémission n’est pas univoque dans la mesure où la grande hétérogénéité des phénotypes de spondyloarthrites complexifie considérablement l’évaluation individuelle des patients. L’atteinte axiale de la maladie est elle-même de sévérité éminemment variable, les atteintes périphériques sont inconstantes mais parfois particulièrement rebelles et/ou invalidantes, et il peut en outre s’associer des manifestations dermatologiques, digestives ou ophtalmologiques, dont l’évolution est régulièrement dissociée de celle des problématiques articulaires, mais qui là, encore, impactent fortement la qualité de vie des malades. 
(avis d’expert)


Quels outils pour évaluer la rémission dans la spondyloarthrite ? 

Plusieurs outils ont progressivement été soit spécifiquement développés, soit utilisés pour définir l’état de rémission dans la spondylarthrite, notamment le BASDAI, l’”ASAS rémission partielle” et l’ASDAS.1–3

D’emblée, il faut préciser qu’aucun d’entre eux n’a pour vocation ou prétention d’englober la totalité des manifestations possibles chez un patient, en particulier les versants extra-rhumatologiques (ophtalmologiques, dermatologiques, digestifs…). Ces outils mesurent habituellement les symptômes recueillis directement auprès du patient (“PRO” pour Patient-Related Outcomes) sous la forme d’auto-questionnaires, à l’exception de l’ASDAS qui y associe et combine mathématiquement une mesure objective d’activité inflammatoire biologique (CRP ou vitesse de sédimentation). Le BASDAI n’a pas de seuil validé permettant de définir l’état de rémission (clinique), mais ce score est cependant régulièrement employé en pratique quotidienne ainsi que dans des travaux scientifiques pour définir un niveau acceptable d’activité de la maladie, et certains auteurs se sont appuyés sur une valeur basse (<2/10) combinée à d’autres conditions (cliniques, biologiques et thérapeutiques) pour définir la rémission4. L’ASDAS n’évoque pas en tant que tel l’état de rémission, mais emploie le terme de « maladie inactive », dont on peut assimiler le concept à celui de la rémission, au moins clinico-biologique.


Est-ce un objectif réaliste ? 

Assurément, l’état de rémission dans la spondyloarthrite est progressivement devenu un objectif plus réaliste depuis l’avènement des thérapeutiques ciblées, qui ont considérablement modifié nos capacités de contrôle des symptômes inflammatoires chez ces malades. Cependant, et il s’agit là d’un élément limitant majeur à l’application pratique et généralisée du concept de “Treat-to-Target” (ou “T2T”), qui affirme que la thérapeutique doit être adaptée tant que l’objectif ciblé (la rémission dans les formes récentes de spondyloarthrite) n’a pas été atteint, l’évaluation de l’activité de la maladie dans une pathologie aussi protéiforme ne pourra jamais se résumer strictement à un score ou une mesure5. En effet le caractère imparfait des outils d’évaluation et leur possible pollution par des phénomènes parasites indépendants du rhumatisme inflammatoire lui-même occasionnent un risque de sur-traitement ou d’adaptation thérapeutique inappropriée, notamment le recours aux biomédicaments et leur rotation rapide, comme on l’observe dans les essais thérapeutiques s’étant évertués à démontrer le bénéfice d’une prise en charge basée sur le concept de T2T par rapport à un suivi conventionnel. En effet leur valeur est indéniablement soumise à des possibles interférences chez le patient, comme par exemple d’autres pathologies, musculo-squelettiques ou non (arthrose, fibromyalgie, syndrome dépressif), comorbidités dont le rhumatologue devra par conséquent avoir évalué la préexistence ou la concomitance, ainsi que la sévérité. Lorsqu’on évalue les taux d’obtention effective de ces objectifs ambitieux, on se rend compte que la majorité des malades, malgré une prise en charge thérapeutique que l’on peut à priori estimer optimale, n’atteignent pas la cible visée et espérée: ainsi dans la cohorte DESIR, qui recueille l’évolution de malades avec une rachialgie inflammatoire récente (datant de moins de 3 ans), et avec, chez la grande majorité des patients inclus, un diagnostic de spondyloarthrite effectivement confirmé au cours du suivi, la proportion de malades ayant atteint des niveaux d’activité tels que préconisés par les recommandations des société savantes s’avèrent extrêmement bas. Après 2 ans de suivi et de traitement, c’est ainsi moins d’un quart des malades qui obtiennent un score ASDAS équivalent à une maladie inactive (<1,3), et le niveau de rémission partielle tel que défini par l’ASAS n’est obtenu que chez 15% des malades6. Ces interférences expliquent vraisemblablement une partie de la discordance régulièrement observée entre patient et rhumatologue dans l’évaluation de la spondyloarthrite (discordance significative présente chez généralement un tiers des patients dans les études s’y étant intéressées), même si de réelles erreurs d’interprétation restent également inévitables7,8.


Peut-on prédire l’évolution vers la rémission chez un patient ? 

Plusieurs travaux se sont attachés à rechercher des facteurs prédictifs d’une telle réponse favorable chez les patients atteints de spondyloarthrite axiale lors de l’instauration d’un biomédicament, en particulier d’un anti-TNF-α.

L’élément le plus fortement associé à l’obtention d’une rémission à moyen terme s’avère être la réponse thérapeutique précoce (à 3 mois notamment). On comprendra aisément qu’il s’agit là davantage d’un critère intermédiaire de réponse que d’un véritable élément permettant de prédire à l’avance une bonne réponse thérapeutique . 

De façon nettement plus intéressante, il semblerait qu’un délai d’évolution de la maladie plus court soit généralement associé à une meilleure réponse thérapeutique. Cependant, les formes diagnostiquées plus précocement sont d’une part plus récentes en termes d’année calendaire (et on connaît les importants progrès diagnostiques et thérapeutiques qui ont vu le jour ces toutes dernières années, avec des efforts produits dans les connaissances sur la maladie et les techniques d’investigation), mais d’autre part aussi sur les notions de sévérité et d’évolutivité inflammatoire plus marquées (présence d’un syndrome inflammatoire biologique, d’une sacro-iliite à l’IRM), dont on sait qu’ils sont aussi des facteurs prédictifs importants de bonne réponse thérapeutique. Il a également été retrouvé une association avec l’âge, les patients plus jeunes semblant plus facilement atteindre un niveau de rémission. On peut encore y voir l’influence des comorbidités, y compris rhumatologiques, avec davantage de pathologies dégénératives associées lorsque le patient avance en âge. Le tabagisme constitue enfin un élément péjoratif, avec des taux de réponse et d’obtention de rémission plus faibles chez les patients tabagiques. À nouveau, l’influence négative des comorbidités sur l’état de santé général ne peut être exclu. 9–13



Illustrations cliniques 

Situations pratiques d’expert : Pr Cédric Lukas – CHU Montpellier


Vous revoyez M F., 36 ans, que vous traitez depuis 3 ans par récepteur soluble du TNF pour une spondyloarthrite axiale radiographique, associée à un psoriasis cutané. Les AINS ne le soulageaient pas suffisamment, mais ce traitement l’a très nettement amélioré puisqu’il n’a plus de symptômes rachidiens, a pu reprendre son travail comme infirmier de nuit en réanimation. En revanche, le psoriasis n’a que peu diminué, surtout en cette période de stress professionnel, et l’été approchant, il vous demande quelle solution pourrait lui être proposée pour pouvoir aller se détendre à la piscine sans se sentir jugé en maillot de bain. Il est en effet couvert de lésions sur le tronc et les membres…

On pourrait donc l’estimer en « rémission » selon son BASDAI, l’ASDAS-CRP aboutissant à un niveau faible d’activité (le patient ayant intégré son psoriasis dans l’EVA globale de sa maladie, il ne se trouve pas en situation de « maladie inactive »). Cependant, la situation clinique peut être optimisée, jusqu’à même envisager un changement de traitement de fond, comme un passage vers un biomédicament ciblant l’interleukine 17, notamment en raison de l’atteinte cutanée importante. Cela montre bien l’importance de l’intégration des scores d’activité dans un contexte global d’évaluation.



Vous recevez en consultation M R., 57 ans, que vous suivez depuis plus de 20 ans pour une spondyloarthrite axiale avec atteinte prédominante au rachis, bassin et de la cage thoracique. A la suite de plusieurs poussées articulaires périphériques (arthrites récurrentes aux genoux et chevilles), n’ayant pas convenablement répondu au méthotrexate adjoint aux AINS régulièrement pris, vous le traitez depuis 11 ans par un anti-TNF, qui a toujours très bien contrôlé ses manifestations douloureuses et inflammatoires, axiales comme périphériques. Cependant, il est gêné depuis plusieurs mois par une lombosciatique S1 droite commune, en lien avec une hernie discale bien définie, qui a été déclenchée par un effort important (en soulevant une caisse de bois de chauffage). De plus, il est suivi par un confrère pneumologue pour un syndrome d’apnées du sommeil, et toutes les tentatives d’adaptation de son appareillage nocturne sont restées infructueuses, la gêne occasionnée par le masque et le bruit de l’appareil l’empêchant systématiquement de s’endormir…

On perçoit donc à nouveau la problématique qu’occasionnerait une prise en compte hâtive non contextualisée des scores d’activité de la spondyloarthrite. Chez ce patient, comme chez le précédent, l’application d’une stratégie de type « Treat-to-Target » aurait abouti à des adaptations thérapeutiques inappropriées : poursuite du traitement à l’identique chez Monsieur F., alors qu’un bénéfice important aurait pu être obtenu par une modification du traitement ciblé, et à l’inverse modification imposée de traitement chez Monsieur R., alors que sa problématique relève d’une prise en charge spécifique ciblée sur son atteinte discovertébrale, et d’une discussion avec son pneumologue concernant ses apnées du sommeil (nouvel appareil, contrôle pondéral, chirurgie ORL...).




Conclusion du Pr Lukas 

Si la définition de la rémission dans la spondyloarthrite axiale reste non consensuelle, plusieurs outils permettent tout de même d’approcher convenablement ce concept, qui reste un objectif certes ambitieux, mais réaliste chez une proportion non négligeable de patients. Tous ces scores, échelles et critères ne doivent cependant pas faire perdre de vue l’importance cruciale d’une adaptation individualisée de la prise en charge thérapeutique de chaque malade, que ce soit sur les versants médicamenteux, rééducatif ou socio-professionnel, mais en tenant compte également des aspects psychologiques, motivationnels ou encore d’hygiène de vie propres à chacun d’eux.


Interview du Pr Lukas

Le Pr Lukas nous fait part de son expérience pratique.

a

Question 1

Dans la spondyloarthrite axiale, quel(s) critère(s) permet (permettent) d’établir un état de rémission qui tient (tiennent) compte du syndrome inflammatoire biologique ? (1,4,14)

- BASDAI : Faux

Le BASDAI est un auto-questionnaire pur.

- ASDAS : Vrai

Seul l’ASDAS intègre une mesure du syndrome inflammatoire biologique (Vitesse de sédimentation ou CRP) dans son calcul.

- ASAS rémission partielle : Faux

Ce critère tient compte des EVA «douleur» et «évaluation globale par le patient», du BASFI et de l’importance de la raideur matinale (cette dernière est évaluée par la moyenne des réponses aux 2 dernières questions du BASDAI).

- Réponse ASAS20 : Faux

L’ASAS20 est un niveau d’amélioration défini entre 2 temps d’évaluation par une amélioration d’au moins 20 % et d’au moins 10 unités/100 dans au moins 3 domaines parmi les 4 suivants: EVA «douleur» et «évaluation globale par le patient», du BASFI et de l’importance de la raideur matinale (cette dernière évaluée au moyen de la moyenne des réponses aux 2 dernières questions du BASDAI).

- DAPSA : Faux

 Le DAPSA (Disease Activity in PSoriatic Arthritis) est un critère d’évaluation de l’activité de la maladie développé et appliqué dans le rhumatisme psoriasique seulement.

Question 2

Quel(s) élément(s), à l’initiation d’un traitement biologique anti-TNF alpha de la spondyloarthrite axiale, a (ont) été retrouvé(s) associé(s) positivement à un état de rémission clinique à moyen terme ? (9,13)

- La présence du gène HLA B27 : Faux

Les données sont contradictoires et peu convaincantes concernant cette association

- Le tabagisme actif : Faux

Les patients tabagiques semblent avoir une moins bonne réponse thérapeutique que les non-fumeurs

- Un âge plus jeune : Vrai

- L’existence d’un syndrome inflammatoire biologique initial : Vrai

Il s’agit d’un facteur prédictif majeur de la bonne réponse thérapeutique (d’où sa présence dans les libellés d’AMM des anti-TNF pour la forme non radiographique de la spondyloarthrite axiale « avec des signes objectifs d'inflammation à l'IRM et/ou un taux élevé de CRP »

- Une spondyloarthrite récente : Vrai

Question 3

Pourquoi la rémission est-elle un objectif préconisé dans la plupart des recommandations émises par les sociétés savantes de rhumatologie ? (4,6)

- Parce qu’il s’agit d’un objectif motivant le patient dans sa prise en charge : Vrai 

Il s’agit d’un objectif certes ambitieux, mais qui donnera au patient une motivation à s’impliquer activement dans la prise en charge de sa maladie (observance, moyens physiques, corrections des facteurs de risque de comorbidités, activité physique et sportive, etc...). (avis d’expert)

- Parce que sa définition étant consensuelle, cela permet une homogénéisation des pratiques en rhumatologie : Faux

Il n’y a pas de définition universelle de la rémission, et aucune de celles actuellement employées dans les études cliniques comme dans la pratique clinique ne tiennent compte de l’ensemble des domaines impactés par la maladie chez les patients.

- Parce que cet objectif peut effectivement être aisément obtenu chez la plupart des patients : Faux

Dans les études thérapeutiques, les cohortes de malades souffrant de spondyloarthrite traités en pratique courante, une minorité seulement de malades atteindra un niveau d’activité correspondant à une rémission clinique. Cela montre bien l’importance de la prise en charge globale du malade, et des moyens d’accompagnement à associer à la prise en charge strictement médicamenteuse.

- Parce qu’un patient en rémission n’aura pas de progression radiographique de son atteinte axiale (syndesmophytes) : Faux

Contrairement à la polyarthrite rhumatoïde où le lien est très clairement fait entre activité de la maladie et progression structurale (avec cependant aussi des patients aggravant leurs lésions radiographiques malgré un bon contrôle «apparent» de leur maladie), la progression structurale axiale de la spondyloarthrite axiale reste extrêmement difficile à prédire ou modéliser, et les études ayant évalué l’impact des traitements médicamenteux sur la progression structurale axiale ne montrent au mieux qu’un lien très modeste entre l’activité de la maladie et l’aggravation des lésions.

- Parce qu’un patient en rémission (définie par l’ASDAS ou l’ASAS rémission partielle en particulier) pourra être considéré parfaitement contrôlé par le traitement en cours : Faux

De nombreux aspects, appartenant ou non au spectre des spondyloarthrites, ne sont pas pris en compte lorsque ces critères sont évalués chez un patient. Ainsi une atteinte psoriasique sévère, une maladie digestive inflammatoire en poussée, un syndrome dépressif occasionné par les conséquences de la maladie etc...peuvent être présents chez un patient répondant pourtant aux critères de rémission partielle ASAS ou avec un score ASDAS définissant une maladie inactive. (avis d’expert)


AINS : Anti-Inflammatoire Non Stéroïdien
ASAS : Assessment of SpondylArthritis international Society
ASDAS : Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score
ASDAS ID : Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score Inactive Disease
BASDAI : Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index
BASFI : Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index
CRP : Protéine C Réactive
EVA : Echelle Visuelle Analogique
GC : Glucocorticoïdes
PRO : Patient-Related Outcome (résultats rapportés par le patient)
RP : Rémission Partielle
VS : Vitesse de Sédimentation

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  3. Anderson JJ et al. Ankylosing spondylitis assessment group preliminary definition of short-term improvement in ankylosing spondylitis. Arhrtitis and rheumatism. 2001;44:1876-86
  4. Paccou J et al. Quelle stratégie thérapeutique dans la spondyloarthrite ankylosante en rémission sous anti-TNF-alpha ? Repères pratiques
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FR-IMMR-200120-12/2020