Par le Pr Philippe GOUPILLE, Rhumatologue, CHU de Tours

Introduction

Concernant le rhumatisme psoriasique (RPso), les grands principes validés pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde (PR), même s’il n’y a pas encore d’arguments aussi solides, peuvent s’appliquer ; en effet, les objectifs sont les mêmes, à savoir un diagnostic et un traitement précoces, le retard diagnostique réduisant les chances d’obtenir la rémission, l’objectif final, et ayant un impact négatif sur le pronostic fonctionnel et structural 1,2. Pour obtenir cet objectif de rémission, les stratégies de «Treat To Target», développées pour la PR, peuvent probablement également s’appliquer au RPso (avis d’expert).

La particularité principale du RPso étant d’associer une atteinte cutanée à l’atteinte articulaire, la collaboration dermatologue-rhumatologue est primordiale, de façon à dépister le plus précocement possible l’apparition d’un RPso chez un patient avec psoriasis, et de connaître les localisations cutanées le plus à risque de survenue ultérieure d’un RPso 19,20,24.



Points-clés

  • La rémission ou, à défaut, une faible activité, est l’objectif fixé par toutes les recommandations pour la prise en charge du RPso 1,2
  • L’obtention d’une rémission persistante améliore le pronostic fonctionnel et structural au cours du RPso 2
  • Le retard diagnostique est un facteur prédictif négatif pour l’obtention d’une rémission et tout doit être fait pour le réduire 6-7
  • La collaboration rhumatologue-dermatologue est essentielle pour dépister la survenue d’un RPso chez les patients ayant un psoriasis 20,21
  • Certaines localisations du psoriasis (cuir chevelu, ongles, pli interfessier) et son étendue augmentent le risque de développer un RPso 24
  • Comme dans la polyarthrite rhumatoïde (PR), les notions de fenêtre d’opportunité et les stratégies de « Treat To Target » peuvent probablement s’appliquer au RPso (avis d’expert)


Pourquoi obtenir la rémission au cours du rhumatisme psoriasique (RPso) ?

A. Car la rémission est l’objectif fixé par les recommandations nationales et internationales

La rémission est l’objectif fixé par les diverses recommandations, que ce soient celles de la SFR, réactualisées en 2018 1, ou celles de l’EULAR, publiées très récemment 2. Ainsi, parmi les principes généraux des recommandations de l’EULAR, il est rappelé que l’objectif principal de la prise en charge du RPso est d’optimiser la qualité de vie du patient via un contrôle des symptômes, une prévention des dommages structuraux, une normalisation de la fonction et de la vie sociale, ceci grâce à un contrôle de l’inflammation ; la première recommandation insiste sur la cible à atteindre, la rémission ou, à défaut, une faible activité, grâce à une évaluation régulière dans le temps et une adaptation des traitements 2. De même, le GRAPPA (Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis) recommande comme cible à atteindre l’activité la plus faible possible de la maladie, et ceci dans les différents domaines de ce rhumatisme polymorphe 3. Les recommandations de la SFR rappellent, en outre, qu’une amélioration clinique importante doit être obtenue 3 mois après l’initiation d’un traitement, justifiant ainsi sa poursuite, et que l’objectif principal, la rémission ou la faible activité, doit être atteint dans un délai de 6 mois 1.



B. Car l’obtention d’une rémission persistante améliore le pronostic fonctionnel et structural

Pour valider l’obtention de la rémission comme cible thérapeutique au cours du RPso, il faut démontrer que cette stratégie apporte un bénéfice sur le plan fonctionnel et pronostique pour le patient . Plusieurs travaux utilisant comme critère de jugement la MDA (Minimal Disease Activity) 4,5 ont montré que l’obtention d’une activité réduite de la maladie avait un intérêt pronostique 6-7 ; ainsi, le maintien prolongé d’une MDA a été associé à un bénéfice sur le plan de l’évolution structurale, à la fois dans des études observationnelles et des registres 6,7. Un essai contrôlé, randomisé, évaluant un anti-TNF, a montré que chez les 36% de patients qui obtenaient une MDA à au moins 3 visites consécutives, la progression structurale à 5 ans était ralentie comparativement aux patients qui n’atteignaient pas la MDA 5. Enfin, dans l’étude TICOPA appliquant la stratégie du «Treat To Target», les patients atteignant la MDA avaient une évolution plus favorable concernant la fonction et l’évaluation de l’activité de la maladie 8.  



C. Car cela a probablement un impact favorable sur le contrôle des comorbidités, notamment cardiovasculaires

Les recommandations récentes de l’EULAR rappellent que dans le cadre de la prise en charge du RPso, les comorbidités telles que le syndrome métabolique ou les maladies cardiovasculaires, qui ont une prévalence élevée dans cette pathologie, devaient être prises en compte 2 ; ainsi, il semble logique de penser qu’un meilleur contrôle de l’inflammation et une obtention de la rémission permettront de réduire l’incidence et l’impact des comorbidités cardiovasculaires, comme cela a été démontré au cours de la polyarthrite rhumatoïde (PR).



Comment obtenir la rémission au cours du RPso ?

A. En précisant mieux sa définition

En effet, cela encouragera les rhumatologues à utiliser le même score pour évaluer l’activité de la maladie, score qui, idéalement, prend en compte les différents aspects du RPso (arthrite, enthésite, dactylite, atteinte axiale, psoriasis, douleur, fonction).



B. En identifiant les facteurs prédictifs de l’obtention d’une rémission

A partir des registres et études observationnelles ayant analysé le pourcentage de patients atteignant la MDA, notamment avec un traitement par un anti-TNF, les facteurs prédictifs suivants ont été identifiés : un âge jeune, le sexe masculin, un BASFI, un score HAQ (handicap fonctionnel) et une activité de la maladie plus faibles à l’initiation du traitement, une durée plus courte d’évolution des symptômes 5,7,9-11. Concernant les facteurs prédictifs d’une rémission maintenue dans le temps, ont été identifiés : un HAQ moindre, une maladie moins sévère, un score d’enthésites plus faible et l’absence de dactylite à l’initiation des traitements 12-15.



C. En réduisant le délai diagnostique

L’identification de ces facteurs permet d’établir des stratégies. Il est logique de vouloir, comme au cours de la PR, réduire le retard diagnostique et initier précocement un DMARD, et ainsi appliquer la notion de fenêtre d’opportunité ; en effet, plusieurs travaux ont montré que le retard diagnostique était préjudiciable à moyen et long terme pour l’évolution et le pronostic de la maladie 16-18. Ainsi, un travail a montré que le tabac et un délai diagnostique supérieur à 12 mois étaient associés à une évolution péjorative sur le plan fonctionnel 16. Un autre travail indique qu’un délai diagnostique supérieur à 6 mois conduit à une moins bonne évolution sur le plan fonctionnel (risque accru de développer une incapacité fonctionnelle et des arthrites mutilantes) et structural (risque accru de développer des érosions, une sacro-iliite ou des déformations articulaires) et à une moindre probabilité d’obtenir une rémission sans traitement (celle-ci étant fortement corrélée à la consultation rapide d’un rhumatologue dans un délai inférieur à 6 mois) 17. Enfin, une analyse du registre suédois de RPso récents (début des symptômes depuis moins de 2 ans ; SwePsA) a montré qu’une courte durée d’évolution des symptômes au moment du diagnostic était plus volontiers associée à l’obtention d’une MDA à 5 ans 18.



D. En collaborant étroitement avec les dermatologues

Dans cette optique de réduction du délai diagnostique, il est important de collaborer avec les dermatologues pour identifier précocement une atteinte articulaire chez des patients avec psoriasis. En effet, dans 75 à 85% des cas, chez les patients atteints de RPso, l'atteinte articulaire survient après un psoriasis, en moyenne après douze ans 19,20

La prévalence du RPso chez les patients avec psoriasis cutané est diversement appréciée dans la littérature, variant en fonction des populations étudiées et de la méthodologie, et globalement estimée entre 10 et 30 % 21-30. Le RPso peut survenir tardivement, même au-delà de 20 ans après l’apparition du psoriasis 31, son incidence annuelle (vérification des critères CASPAR), évaluée dans une étude prospective de 4 ans menée chez des patients atteints de psoriasis, étant d’environ 2 % par an 32. Nous savons que les phénotypes cutanés les plus à risque de développement ultérieur d’un RPso sont certaines localisations du psoriasis [atteinte du pli interfessier ou périanale, Hazard Ratio (HR): 1,95, IC95% (1,07-3,56) ; atteinte unguéale, HR: 2,24, IC95% (1,26-3,98) ; atteinte du cuir chevelu, HR: 3,75, IC95% (2,09-6,71)] et l’étendue de la surface corporelle atteinte [au moins 3 sites atteints, HR: 2,24 (1,23-4,08 ; plus de 75% de la surface corporelle, OR: 2,52 (1,33-4,75)] 24,26,33-37; toutefois, il est important pour le rhumatologue d’avoir en mémoire le fait qu’un RPso peut survenir chez un patient ayant un psoriasis très limité, voire un simple antécédent de psoriasis. 

Survenue d’un RPso après un psoriasis cutané 

Pour améliorer les performances de détection du RPso auprès des dermatologues, des auto-questionnaires patients ont été développés 38-40, toutefois peu utilisés en pratique (mais, est-ce bien au dermatologue de faire le diagnostic de RPso ?) ; de façon plus pragmatique, et probablement plus efficace, les rhumatologues ont établi une courte liste de questions permettant, en cas de réponses positives, d’évoquer la possibilité d’une atteinte articulaire liée au psoriasis, et orientant ainsi le patient vers une consultation de rhumatologie 41



E. En utilisant une stratégie «Treat to Target»

La stratégie du «Treat to Target» (T2T ou «traitement à la cible») a été jusqu’alors plus largement développée au cours de la PR. Si le rationnel est moins solide qu’au cours de la PR, il est communément admis que les scores d’activité du RPso, comme le DAPSA, sont corrélés à l’état fonctionnel et structural des patients, et qu’un meilleur contrôle de la maladie permet une évolution plus favorable à long terme 6-8,42,43. La principale étude soutenant cette stratégie est l’étude TICOPA (TIght COntrol of inflammation in early Psoriatic Arthritis) 8. Cet essai de stratégie thérapeutique, contrôlé, randomisé, multicentrique avait pour objectif d’évaluer l’impact d’une stratégie de contrôle « serré », chez 206 patients avec RPso évoluant depuis moins de 24 mois, naïfs de DMARD, avec maladie active (≥ 1 articulation gonflée ou douloureuse, ou ≥ 1 enthésite). Les caractéristiques des patients étaient les suivantes : âge moyen : 45 ans ; hommes : 53 % ; polyarthrite 71 %; nombre d’articulations gonflées (médiane) : 5 ; nombre d’articulations douloureuses (médiane) : 9 ; PASI médian : 2,5 ; CRP : 6,7 mg/l ; score radiographique : 9. Les patients étaient randomisés entre une stratégie de «routine» (pas de recommandation particulière, traitement selon l’habitude du rhumatologue traitant, suivi trimestriel non codifié) et une stratégie «intensive» (suivi mensuel, intensification du traitement jusqu’à obtention de la MDA). 

A 12 semaines, 24 % des patients du groupe « stratégie intensive » atteignaient la MDA. Après intensification du traitement chez 71% de ces patients, la proportion de patients atteignant au moins une fois la MDA durant les 48 semaines était de 72% ; chez les patients traités uniquement par méthotrexate, 22 % ont atteint la MDA à 12 semaines. A 48 semaines, les taux de réponses ACR20, 50 et 70 étaient de 62 %, 51 %, 38 % et 44 %, 25 % et 17 %, respectivement dans les groupes « stratégie intensive » et « stratégie de routine » (différences statistiquement significatives). Il n’y avait pas de différence pour les scores d’enthésites ou l’atteinte unguéale. Une différence a été observée en faveur de la stratégie de routine pour les dactylites (amélioration 58,5 versus 38), même si le nombre de patients concernés était très faible et les scores hautement variables ; il n’y avait pas, non plus, de différence concernant l’évolution structurale selon le score de Sharp modifié (probablement en raison de la faible progression radiographique dans les 2 groupes et ce, sur une courte période). Il y avait plus d’effets indésirables graves dans le groupe intensif, en particulier digestifs, avec 25 effets indésirables sévères dans le groupe intensif et 8 dans le groupe routine. Ainsi, cette étude montre, pour la première fois, un bénéfice clinique pour le patient à utiliser une stratégie «Treat To Target».



F. En identifiant de nouvelles cibles thérapeutiques et en comparant l’efficacité des traitements disponibles

Nous avons progressé dans la prise en charge du RPso grâce à l’identification de nouvelles cibles thérapeutiques (TNF, interleukine 12/23 et interleukine 23, interleukine 17 .....) et donc au développement de nouveaux produits agissant sur ces cibles ; il faut toutefois reconnaître que, contrairement à nos collègues dermatologues qui ont amélioré les performances, en termes d’efficacité, de blanchiment du psoriasis, lors de la mise à disposition de chaque nouveau produit, nous disposons certes de nombreux produits mais dont les performances en termes d’efficacité articulaire sont relativement similaires (Avis d’expert).

L’arsenal thérapeutique du RPso s’étant sensiblement étoffé, il est maintenant important de réaliser des études « Face-Face » («Head to Head»), afin de démontrer la supériorité de telle ou telle molécule dans telle ou telle situation clinique. Là encore, contrairement aux dermatologues qui ont réalisé de nombreuses études « Face-Face », nous ne disposons que de très peu d’études dans le RPso 1




Conclusion du Pr Goupille

Au cours de la prise en charge du RPso, la cible thérapeutique principale est l’obtention de la rémission, permettant ainsi un meilleur pronostic fonctionnel et structural pour le patient. Cet objectif passe notamment par une réduction du délai diagnostique via une collaboration avec les dermatologues. De nouvelles études de stratégie doivent être menées pour optimiser la prise en charge du RPso.



Interview du Pr Goupille

Le Pr Goupille nous fait part de son expérience de la rémission dans la « vraie vie ».

a

Question 1

L’objectif fixé par les recommandations françaises et internationales pour la prise en charge du RPso est d’atteindre, la rémission ou, à défaut, une faible activité de la maladie 1,2.

La bonne réponse était :

Vrai

Question 2

Il a été montré que l’obtention précoce d’une rémission au cours du RPso 1,2,4,8.

La bonne réponse était :

Pouvait permettre une meilleure évolution fonctionnelle et structurale

Même si les données sont encore insuffisantes, il semble que cela apporte un bénéfice sur le plan fonctionnel et structural 4,8. La rémission est clairement un objectif proposé par toutes les recommandations 1,2.

Question 3

Les facteurs prédictifs de l’obtention d’une rémission au cours du RPso sont 5,7,9-11:

Les bonnes réponses étaient :

- Un âge jeune au diagnostic
- Une courte durée d’évolution des symptômes

Question 4

Un délai diagnostique prolongé 16-18

Les bonnes réponses étaient :

- Supérieur à 12 mois, il est associé à une évolution péjorative sur le plan fonctionnel
- Permet plus difficilement d’atteindre la rémission

Question 5

Chez des patients ayant un psoriasis 21-30

Les bonnes réponses étaient :

- Un RPso peut se développer dans 10 à 30 % des cas
- Un psoriasis du cuir chevelu est un facteur de risque de survenue d’un RPso



Lexique

ACR : American College of Rheumatology
BASFI : Bath Ankylosing Spondylitis Functionnal Index
DAPSA : Disease Activity PSoriatic Arthritic score
DMARD : Disease Modifying Anti-Rheumatic Drug
EULAR : European League Against Rheumatism
GRAPPA : Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis 
HAQ : Handicap fonctionnel
MDA : Minimal Disease Activity
PASI : Psoriasis Area and Severity Index
CRP/PCR : Protéine C Réactive
SFR : Société Française de Rhumatologie
T2T : Treat to Target ou « traitement à la cible »


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FR-IMMR-200059 - 11/2020