Par le Pr Clément PRATI
Service de rhumatologie
CHU Besançon

Introduction1-4


Le rhumatisme psoriasique (RPso) est un rhumatisme inflammatoire chronique hétérogène dans sa présentation phénotypique. On distingue classiquement les formes d’arthrites distales, d’oligoarthrites asymétriques, de polyarthrites symétriques, les formes axiales et les formes mutilantes. Il est habituel d’associer le RPso à la famille des spondyloarthrites même si certains le considèrent comme une entité à part entière. Outre les atteintes enthésiques et articulaires, le rhumatologue prendra en compte dans sa stratégie thérapeutique et sa prise en charge globale, les manifestations extra-articulaires : psoriasis, uvéites et MICI (Maladies Inflammatoires Chroniques de l’Intestin), ainsi que les potentielles comorbidités. Ces patients, très variés dans la présentation de leur maladie, présentent également un risque fonctionnel du fait de l’atteinte structurale possible. Outre les traitements symptomatiques et les traitements non médicamenteux, le rhumatologue, en étroite collaboration avec le dermatologue et le médecin traitant, dispose de traitements de fond (DMARDs = Disease Modifying antirheumatic drugs) qui sont appelés : conventionnels ou ciblés, qu’il choisira en accord avec le patient selon la forme et la gravité du RPso et en tenant compte des atteintes extra-articulaires et des comorbidités. La cible logique de notre prise en charge est la rémission. Nous allons voir qu’en pratique il n’est pas aisé de définir la rémission dans le rhumatisme psoriasique.

 

 

Définitions de la rémission


La définition du Larousse est : « Atténuation ou disparition momentanée des symptômes d’une maladie aiguë ou chronique ».5

Deux remarques à cette définition (avis d’expert) : 

  • Premièrement, la persistance de symptômes peut être considérée comme rémission
  • Deuxièmement, cette définition est sans doute trop restrictive pour les rhumatismes inflammatoires ; en effet, elle ne parle que des symptômes. Peut-on parler de rémission si le patient est asymptomatique, mais présente une CRP élevée ou une progression structurale ? 

Le terme de rémission a d’abord été utilisé en cancérologie. La rémission correspond alors à la normalité des examens complémentaires : imagerie et histologie. Il n’est pas question ici de parler uniquement de rémission clinique. Elle peut être considérée avec ou sans traitement et la guérison intervient après un certain temps de rémission. En 2020, la guérison n’est malheureusement pas un terme utilisé lorsque nous expliquons la maladie aux patients et la prise en charge à venir. 

 

Outils pour définir une rémission dans le RPso2,6-9


Plusieurs outils ont été évalués pour tenter d’apprécier le retentissement de la maladie. Il est très complexe d’appréhender l’univers du RPso en un score. Cette maladie est hétérogène au sein d’une population de malades, mais également fluctuante, diverse dans sa présentation clinique et paraclinique, son évolution et son retentissement à l’échelon individuel. Le tableau 1 résume les paramètres pris en considération dans les scores les plus utilisés ou récemment publiés. Certains critères non évalués par le DAS28, apparaissent pertinents : l’atteinte cutanée, le retentissement fonctionnel, les enthésites.

  DAPSA <4 MDA/VLDA 7/7 DAS28 ≤2,6 PASDAS ≤1,9 CPDAI ≤2
NAG
NAD
Nombre enthèses douloureuses    
Nombre dactylites      
Atteintes axiales        
EVA douleur patient      
EVA globale patient  
EVA médecin globale        
PASI      
SF36 PCS        
HAQ      
CRP/VS  


Tableau 1.
Paramètres pris en compte dans les scores d’activité du RPso.

 

Joseph Smolen, a publié en 2017 une actualisation des recommandations de « treat to target » (T2T) dans les spondyloarthrites et notamment le RPso. Le T2T est le fait de choisir une cible thérapeutique, qui doit être adaptée au patient et à sa pathologie, et de revoir régulièrement le patient afin d’ajuster rapidement la stratégie thérapeutique pour se rapprocher de la cible thérapeutique7. Dans ces recommandations, deux scores sont préconisés dans le RPso : le DAPSA et le MDA/VLDA (figure 1). Ces scores définissent à certains seuils la rémission ou la maladie peu active. Ces scores sont encore peu répandus dans la communauté rhumatologique et il est rare de les trouver dans les dossiers de suivi de patients. 

 

MDA/VILDA

DAPSA

 

Figure 1. Outils recommandés pour atteindre les cibles de rémission ou de maladies de faible activité dans le rhumatisme psoriasique.10

 

Le DAS28 est le score le plus utilisé jusqu’à présent pour définir la rémission (si ≤ 2,6) dans le rhumatisme psoriasique (Figure 2).
Quatre paramètres sont utilisés :

  • EVA globale par le patient
  • Nombre d’articulations gonflées sur 28
  • Nombre d’articulations sensibles à la pression sur 28
  • VS ou CRP

Emprunté à la polyarthrite rhumatoïde, il est loin d’être parfait. Certes il est facile à réaliser, et nous avons tous dans nos cabinets les outils pour le calculer rapidement. Mais 50 % des critères sont subjectifs, avec le risque de surestimation du score dans les cas de polyalgies associées au RPso. Il ne prend pas en compte les atteintes des pieds et des inter-phalangiennes distales. Enfin, c’est un score strictement rhumatologique, ne prenant pas en compte l’atteinte cutanée. 

Figure 2. Articulations évaluées pour calculer le DAS2811

La réponse ACR (American College of Rheumatology) est le critère principal le plus utilisé dans les grands essais cliniques randomisés. On parle d’ACR20, 50 ou 70. 

Il correspond à une amélioration de 20%, 50% ou 70% :

  • Du nombre d’articulations gonflées
  • Du nombre d’articulations douloureuses
  • Et d’au moins 3 des 5 critères suivants : 
       - Evaluation globale du patient (EVA)
       - Evaluation globale du médecin (EVA)
       - Evaluation de la douleur par le patient (EVA)
       - Impotence fonctionnelle appréciée par le patient
       - VS ou CRP

Il est présenté en pourcentage de patients atteignant l’ACR 20, 50 ou 70 après un temps de traitement. Là aussi, emprunté à la polyarthrite rhumatoïde, il ne définit pas la rémission, mais l’importance de la réponse à un traitement. 

Aucun de ces scores n’est parfait. Il faudrait également différencier un score utilisable en pratique courante, rapide d’utilisation, et un score de rémission pour les essais cliniques. Ci-dessous, quelques exemples pratiques.

 

Evaluation de la rémission en consultation


Une consultation de rhumatologie dure entre 20 et 30 min. Sur les 5 outils du tableau 1 définissant la rémission, ceux comprenant le PASI semblent non faisables, du fait de la compétence et surtout du temps nécessaires, sauf s’il existe des consultations communes avec les dermatologues. Les questionnaires sur le retentissement fonctionnel doivent être complétés par le patient après, ou mieux avant la consultation. Le DAS28 est clairement le plus rapide à calculer en consultation, avec les limites discutées ci-dessus. Le DAPSA est intéressant du fait de la prise en compte de la CRP. Certes il faut s’astreindre à examiner les 68 articulations, mais cela parait indispensable dans le RPso. (avis d’expert)

 

Rémission ou pas rémission ? 


Situations pratiques d’expert : Pr Clément Prati - CHU Besançon

 

 

Mme M. 72 ans, RPso depuis 32 ans, avec atteintes structurales sévères. CRP froide, absence de synovite, mais DAPSA à 24 en raison entre autre d’une EVA douleur à 7/10 et 15 articulations sensibles. Il existe un retentissement fonctionnel sévère. Elle est sous biothérapie et se pose la question de switcher vers une autre molécule. 

Il faut bien différencier les symptômes en rapport avec une activité inflammatoire systémique de ceux liés aux séquelles, ou à d’autres sources de douleurs mécaniques.
Je la considère en rémission de son RPso, le switch ne me parait pas pertinent, mais je dois la soulager de ses douleurs séquellaires.

 

 

M. P 44 ans, RPso traité par méthotrexate depuis 6 mois, ce qui a permis de stopper les antalgiques. En effet le DAS28 est passé de 5,8 à 1,3 en 6 mois. Il est en rémission ! Sauf qu’en l’examinant, vous vous apercevez que le psoriasis est diffus, sans aucun effet du méthotrexate. 

La prise en charge du rhumatisme psoriasique ne doit pas se cantonner à l’articulation. Il est essentiel chez ce patient de discuter avec le dermatologue. Faut-il réaliser un traitement local ou introduire une biothérapie chez ce patient clairement non en rémission de son RPso du fait de l’atteinte cutanée. Le rhumatologue peut aussi évaluer facilement l’atteinte cutanée en évaluant la surface corporelle : la surface de la main et des doigts représente 1% de la surface totale du corps.

 

 

Mlle S. 27 ans, RPso depuis 4 ans, le jour de la consultation, son DAPSA est de 3 sous immunosuppresseur sélectif. Elle est donc en rémission. Cependant elle décrit depuis la dernière consultation il y a 3 mois, 5 poussées articulaires avec gonflements ayant entrainé 10 jours d’arrêt de travail.

Le rhumatologue doit évidemment prendre en compte ce qu’il s’est passé entre deux consultations. Cette patiente n’est pas considérée en rémission et un changement de stratégie thérapeutique doit être discuté.

 

 

Mme K. 35 ans, RPso sous biothérapie depuis 6 mois, le DAS28 est de 1,9. Cependant elle est dépendante de la prise d’AINS quotidiennement. En cas d’oubli, elle voit réapparaître des arthrites des genoux, des poignets.

La rémission établit par un score doit être mise dans un contexte. Chez cette patiente, la rémission est obtenue, mais à quel prix ? Un switch de biothérapie pourra être discuté pour éviter une prise quotidienne d’AINS chez cette jeune patiente.

 

 

Ces exemples mettent le doigt sur la limite de l’utilisation stricte et unique des définitions de la rémission dans le RPso.

 

Individualisation de la rémission


En l’absence de définition claire de la rémission dans les rhumatismes inflammatoires, et dans le RPso, nous sommes en droit de proposer une personnalisation de la rémission pour nos patients.8 En effet, peut-on appliquer le seuil d’un score quel qu’il soit sans prendre en compte l’ancienneté de la maladie, la présence ou non de traitement et notamment la prise d’antalgiques ou d’anti-inflammatoires stéroïdiens ou non, les atteintes structurales, les poussées entre les consultations. Cette notion de rémission est compliquée par la présence éventuelle d’autres sources de douleurs qui peuvent parasiter les scores de RPso, et la perception des patients. Ces paramètres multiples nous ferons parfois choisir l’objectif de maladie de faible activité plutôt que la rémission, qui sera parfois une cible utopique qui risquerait de décourager le rhumatologue ou son patient. (avis d’expert)

 

Discordance patient médecin ?

On peut imaginer que la rémission est l’objectif même inconscient, du rhumatologue. Même s’il n’exprime pas le mot rémission, sa prise en charge va tendre à atteindre le meilleur état de santé pour son patient. Il va le temps d’une consultation intégrer dans sa démarche, son expérience personnelle, les résultats des scores composites, les données des recommandations des sociétés savantes, pour prendre des décisions. Le patient de son côté, espère également le meilleur état de santé, mais sa définition, les paramètres sur lesquels il va se reposer, diffèrent probablement de ceux de son rhumatologue.8 Il n’intègre pas les scores ou les recommandations, ses demandes seront de pouvoir retravailler comme avant, de faire du sport, de ne plus avoir mal, de ne plus être fatigué, de pouvoir dormir, mais également de ne pas présenter de déformations des articulations et de ne pas subir des effets néfastes des traitements. La décision thérapeutique doit être partagée, et l’on comprend bien ici la difficulté de prendre en compte les éléments scientifiques et les éléments qui concrètement amélioreront la vie de nos patients. Et la stricte application des seuils de rémission risque de compromettre l’observance thérapeutique. Nous observons ici, toute l’importance de l’éducation thérapeutique afin que les attentes, les objectifs entre le patient et son rhumatologue puisse se rejoindre. 

 

 

Conclusion du Pr Prati

La rémission est un objectif passionnant pour le patient et son rhumatologue. Nous disposons de plusieurs outils afin d’appréhender cette rémission. En pratique, durant nos consultations, nous pouvons aisément utiliser le DAS28 ou le DAPSA. Les résultats doivent être interprétés en fonction de l’atteinte cutanée, des autres sources de douleurs, de la tolérance aux traitements, de l’évolution dans le temps de l’activité du RPso et de la progression structurale de la maladie.

 

a

 

 

Interview du Pr Prati

Le Pr Prati nous fait part de son expérience sous forme de points clés et pièges à éviter. 

a

Question 1

De quelle année date la première étude définissant et évaluant la rémission dans le rhumatisme psoriasique ?13

La bonne réponse était :

2001

Gladman et al. définissent pour la première fois la rémission dans le RPso par l’absence d’inflammation articulaire clinique lors de 3 consultations consécutives.

Question 2

Le DAPSA intègre l’atteinte cutanée dans son score composite.6

La bonne réponse était :

Faux

Le MDA/VLDA et le CPDAI intègrent le PASI. Cependant il est facile dans un dossier médical de calculer le DAPSA et de noter la surface corporelle atteinte par le psoriasis.

Question 3

Quels outils utilise la CRP pour évaluer la rémission ?6,9

Les bonnes réponses étaient :

- DAPSA
- DAS28
- PASDAS

Question 4

Un patient présente une rémission parce qu’il présente un DAPSA à 3. Quels autres éléments devrions-nous rechercher pour évaluer de manière complète le statut de rémission ?

Les bonnes réponses étaient :

- Le nombre de poussées articulaires inflammatoires depuis la dernière consultation
- La présence et l’étendu du psoriasis

La fatigue est discutable, à mon sens, paramètre trop complexe pour pouvoir l’attribuer de manière précise à l’activité du rhumatisme inflammatoire. (Avis d’expert)


 

Lexique

ACR : American College of Rheumatology
LDA : Low Disease Activity
VLDA : Very Low Disease Activity
DAPSA :Disease Activity PSoriatic Arthritic score
MDA : Minimal Disease Activity 
NAD : Nombre d’Articulations Douloureuses 
NAG : Nombre d’Articulations Gonflées 
DAS 28 : Disease Activity Score (28 articulations) 
PASDAS : Psoriatic Arthritis Disease Activity Score
CPDAI : Composite Psoriatic Disease Activity Index 
HAQ : Health Assessment Questionnaire
PASI : Psoriasis Area and Severity Index
SF36 PCS : Short Form health survey 36 (pour les scores résumés physiques) 
EVA : Echelle Visuelle Analogique 
CRP/PCR : Protéine C Réactive 
VS : Vitesse de Sédimentation 

 

  1. Berner J. Zufferey P. Rhumatologie : rhumatisme psoriasique. Rev Med Suisse 2015 ; 11 :139-42
  2. Saber TP. et al. Is remission a more realistic goal in psoriatic arthritis? Ther Adv Musculoskel Dis 2011 ; 3(1) :3-7
  3. Wendling D. et al. Actualisation 2018 des recommandations de la Société Française de Rhumatologie (SFR) pour la prise en charge en pratique courante des malades atteints de spondyloarthrite. Revue de rhumatisme 85, 2018 : 222-30
  4. Wilson FC, Icen M, Crowson CS, et al. Incidence and clinical predictors of psoriatic arthritis in patients with psoriasis: a population-based study. Arthritis Rheum 2009;61:233-9.
  5. Dictionnaire Larousse https://www.larousse.fr/dictionnaires/francais/r%C3%A9mission/68016 (consulté le 17 juillet 2020)
  6. Mease PJ. et al. Considerations for the definition of remission criteria in psoriatic arthritis Seminars in Arthritis and Rheumatism. 2018;47:786-96 
  7. Wervers K. et al. Burden of psoriatic arthritis according to different definitions of disease activity : comparing minimal disease activity and the disease activity index for psoriatic arthritis. Arthritic care and research 2018, vol 70, n°12, 1764-70
  8. Smolen JS et al. Treating axial spondyloarthritis an peripheral spondyloarthritis especially psoriatic arthritis, to target : 2017 update of recommendations by an international task force. Ann Rheum Dis 2017 ; 0: 1-15
  9. Salaffi F. et al. Disease activity in psoriatic arthritis : comparison of the discriminative capacity and construct validity of six composite indices in a real world. Biomed research International 2014, article ID528105
  10. Tucker LJ. et al. Assessing Disease activity in Psoriatic Arthritis. A literature review. Rheumatol Ther 2019, 6:23-32
  11. Dudler J. et al. Evaluation clinique d’une polyarthrite rhumatoïde en pratique quotidienne. Rev Med Suisse 2005, vol1.30226
  12. Felson DT, Anderson JJ, Boers M, et al. American College of Rheumatology preliminary definition of improvement in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1995; 38: 727-35
  13. Gladman DD, Hing EN, Schentag CT, Cook RJ. Remission in psoriatic arthritis. J Rheumatol. 2001;28(5):1045-8

FR-IMMR-200058 - 09/2020