Interview de Sonia Tropé

La directrice de l’ANDAR depuis plus de 20 ans nous parle de la prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde


Principes généraux du « Treat-to-Target » exprimés en langage patient (1)

Les décisions relatives au traitement de la PR doivent être prises conjointement par le patient et le rhumatologue.

L’objectif thérapeutique le plus important est d’optimiser la qualité de vie à long terme. Cela peut être atteint par :

  • Le contrôle des symptômes de la maladie, tels que la douleur, l’inflammation, la raideur et la fatigue,
  • La prévention des lésions articulaires et osseuses
  • La récupération d’une fonction normale des articulations
  • La participation aux activités de la vie quotidienne

Le moyen principal pour atteindre ces objectifs est de stopper l’inflammation des articulations.

Les traitements de la PR fonctionnent mieux s’ils sont associés à un objectif précis en termes d’activité de la maladie.
Il est possible d’y parvenir en mesurant l’activité de la maladie et en adaptant le traitement si l’objectif n’est pas atteint.



Priorités du patient vis-à-vis de sa prise en charge (2)

Selon une enquête réalisée auprès de patients hollandais atteints de PR (N=1132), les 5 aspects les plus importants des soins rhumatologiques à leurs yeux sont :

  1. L’ajustement du traitement en fonction de l’activité de la maladie (78%)
  2. L’intérêt pour la vie personnelle des patients (70%)
  3. La prise de décision partagée (70%)
  4. L’éducation sur l’évolution attendue de la maladie (63%)
  5. Des informations relatives aux comorbidités et aux interactions médicamenteuses (61%)


Attentes du patient vis-à-vis de sa prise en charge (3)

Bonne communication entre le patient & son rhumatologue

Une étude multicentrique menée en Suède a révélé qu’une bonne relation entre le patient et son rhumatologue joue un rôle prépondérant dans le degré de satisfaction vis-à-vis du traitement de la PR. Elle s’accompagne d’un respect mutuel, d’une plus grande confiance du patient dans son traitement et d’une diminution de son inquiétude.

Expertise reconnue du rhumatologue & du patient

Le professionnel de santé est reconnu comme un maître dans son domaine mais le patient souhaite également être considéré comme un expert de son corps et de sa vie avec une PR. Il s’attend à être perçu comme un partenaire précieux par son équipe soignante.

S’il entretient une relation de qualité avec son rhumatologue et que son expertise est reconnue à sa juste valeur, le patient atteint de PR est alors plus enclin à se mobiliser pour faire face à sa pathologie et à participer activement à la prise en charge de sa PR.



Recommandations internationales relatives au
« Treat-to-Target » dans la PR
exprimées en langage patient (1)

  1. L’objectif principal du traitement de la PR : la rémission clinique.
  2. La rémission clinique : absence des signes et symptômes significatifs de la maladie, causés par l’inflammation.
  3. La faible activité de la maladie : alternative acceptable, si la rémission n’est pas envisageable, en particulier, pour les patients dont la maladie dure depuis longtemps.
  4. Le traitement médicamenteux doit être adapté tous les 3 mois (au moins), jusqu’à atteindre l’objectif thérapeutique souhaité.
  5. L’activité de la maladie doit être mesurée et documentée régulièrement :
    • Tous les mois : pour les patients dont l’activité de la maladie est élevée ou modérée
    • Moins fréquemment (i.e. tous les 3 à 6 mois) : pour les patients dont l’activité de la maladie est faible ou pour les patients en rémission
  6. Dans la pratique clinique courante, il est nécessaire de combiner différentes mesures de l’activité de la maladie, dont un examen des articulations, pour guider les décisions thérapeutiques.
  7. En pratique clinique, les décisions thérapeutiques doivent tenir compte :
    • De l’activité de la maladie
    • Des lésions articulaires
    • Des restrictions des activités de la vie quotidienne
  8. L’objectif de traitement souhaité doit être maintenu tout au long de l’évolution de la maladie.
  9. Le choix de la mesure appropriée de l’activité de la maladie et de l’objectif thérapeutique peuvent être influencés par la situation individuelle du patient :
    • Présence d’autres maladies
    • Facteurs liés au patient
    • Risques liés à la tolérance des médicaments
  10. Le patient doit être informé de manière appropriée de :
    • L’objectif du traitement
    • La stratégie prévue pour atteindre cet objectif sous la supervision du rhumatologue


Discordances entre la perspective du patient et celle de son rhumatologue (4,5)

Évaluation de la maladie (4)

Une étude brésilienne (REAL) menée auprès de 1115 patients a mis en exergue l’écart qui peut exister entre l’évaluation globale de la PR par le médecin et celle du patient. Des désaccords ont été identifiés dans un tiers des évaluations, dans 80% des cas il s’agissait d’une discordance positive (c’est-à-dire que l’évaluation du patient était surestimée par rapport à celle du médecin). Les facteurs qui provoquaient ces différences d’estimation étaient la douleur et la fonction physique (côté patient) et le gonflement des articulations (côté rhumatologue). Ces données montrent à quel point les perspectives des patients et des professionnels de santé peuvent diverger.

Qualité des échanges (5)

Une comparaison des perspectives du rhumatologue et du patient a été menée à une échelle internationale dans 17 pays. Elle a révélé que la qualité des échanges entre médecins et patients pouvait être améliorée. En effet, alors que 90% des médecins étaient satisfaits de leur façon de communiquer avec leurs patients à propos du traitement de leur PR, 61% des patients ne se sentaient pas à l’aise pour parler de leurs préoccupations ou de leurs craintes à leur médecin. De plus, parmi les patients ayant répondu à l’enquête, 52% estimaient qu’un meilleur dialogue permettrait d’optimiser la prise en charge de leur pathologie, et 68% des médecins souhaitaient discuter davantage avec leurs patients des objectifs thérapeutiques et du traitement de leur PR.



Freins à l’instauration du « Treat-to-Target » : la perspective du patient (6,7)

L’implication des patients est un aspect crucial de la stratégie « Treat-to-Target ». Une étude américaine portant sur plus de 6000 patients atteints de PR a révélé que 77% d’entre eux étaient satisfaits de leur traitement, bien que 47% d’entre eux présentaient des limitations fonctionnelles modérées ou sévères selon le score HAQ. (6)



Les principales raisons évoquées par les patients pour le refus de changer de traitement étaient les suivantes :

La satisfaction du degré de contrôle de la PR

La crainte des effets secondaires

La peur de perdre le contrôle de la maladie



Une enquête réalisée auprès des patients du registre ArthritisPower a révélé que les patients font en général confiance à leur rhumatologue quand ce dernier leur indique qu’un changement de traitement n’est pas nécessaire. Cela semble suggérer que les objectifs thérapeutiques du médecin sont plus importants à leurs yeux que leurs attentes personnelles. (7)

Chez les patients qui optaient pour un changement de traitement, les motivations étaient :

La sévérité et/ou aggravation des symptômes

L’objectif thérapeutique non atteint





Besoins d'éducation thérapeutique dans la Polyarthrite Rhumatoïde (8)

L’éducation thérapeutique est un processus d’apprentissage interactif planifié, conçu pour aider les personnes atteintes de PR à gérer leur vie et à optimiser leur santé et leur bien-être.

Une bonne communication patient-rhumatologue et la prise d’une décision médicale partagée sont essentielles pour bien éduquer les patients atteints de PR.

RECOMMANDATION #1
(grade A-C)
L’éducation thérapeutique doit faire partie intégrante de la prise en charge standard afin d’augmenter l’implication du patient dans la gestion de sa PR et de sa santé.
RECOMMANDATION #2
(grade C-D)
L’éducation thérapeutique doit être proposée a minima : au diagnostic, en cas de changement de traitement et quand l’état physique ou psychologique du patient l’exige. 
RECOMMANDATION #3
(grade A)
Les informations et la façon de les transmettre doivent être adaptées aux besoins de chaque patient.
RECOMMANDATION #4
(grade A)
Elle doit comprendre des séances individuelles et/ou des séances de groupe, qui peuvent être organisées en présentiel ou en distanciel. 
Elles sont complétées par des appels téléphoniques ainsi que par des supports écrits ou multimédias.
RECOMMANDATION #5
(grade A)
Les programmes doivent disposer d’un cadre théorique et être basés sur des preuves, comme l’autogestion, la thérapie cognitive comportementale ou la gestion du stress.
RECOMMANDATION #6
(grade D)
L’efficacité de l’éducation thérapeutique doit être évaluée et les résultats obtenus doivent refléter les objectifs du programme.
RECOMMANDATION #7
(grade C)
L’éducation thérapeutique doit être dispensée par des professionnels de santé compétents et/ou par des patients formés - si nécessaire, au sein d’une équipe multidisciplinaire.
RECOMMANDATION #8
(grade C-D)
Les prestataires de service dans le domaine de l’éducation thérapeutique doivent suivre une formation spécifique afin d’acquérir et de se tenir à jour en termes de connaissances et decompétences.


La Décision Médicale Partagée – point de vue du patient (5,9-11)

La décision médicale partagée met en jeu deux acteurs : le patient, qui ne connaît généralement pas les options thérapeutiques et leurs résultats, et le clinicien qui ne connaît pas toujours le contexte de vie du patient, ses valeurs et ses préférences. Pour que le professionnel de santé puisse transmettre au patient une information qui lui permette réellement de participer à la décision de santé qui le concerne, il est nécessaire qu’il puisse disposer d’une information scientifique accessible à sa compréhension. (9)

Le temps de consultation (10)

Dans une étude réalisée dans 2 centres aux Pays-Bas afin de déterminer si la décision médicale partagée était appliquée dans la pratique clinique et dans quelle mesure le patient s’impliquait dans cette stratégie au moyen d’une échelle comprise entre 0 et 100 (le score moyen était de 28,3). Il a été mis en lumière qu’un temps de consultation allongé de 10 minutes était légèrement plus favorable à la prise de décision partagée.

Les aides à la décision médicale partagée (11)

L’utilisation d’un outil d’aide à la décision par des patients espagnols atteints de PR modérée à sévère, qui ne parvenaient pas à atteindre leur objectif thérapeutique, s’est avérée bénéfique. Elle semble : réduire le conflit décisionnel* des patients, faciliter la communication patient-médecin, tout en améliorant leur connaissance de la maladie et en les aidant à clarifier leurs attentes vis-à-vis de leur traitement.


Le recours aux outils d’aide à la décision ainsi que des temps de consultation plus longs pourraient potentiellement faciliter la mise en place de la décision médicale partagée dans le cadre de la prise en charge de la PR.

88 % des médecins sont d’accord pour dire que le patient impliqué dans la décision thérapeutique a tendance à être plus satisfait de sa prise en charge. (5)

* Définition du conflit décisionnel : l’incertitude quant à la ligne de conduite à adopter lorsque le choix entre des actes antagonistes implique un risque, une perte ou une remise en question des valeurs personnelles.



Lexique

HAQ : Health Assessment Questionnaire

PR : Polyarthrite Rhumatoïde

T2T : Treat-to-Target

  1. de Wit MPT, et al. Treating rheumatoid arthritis to target: the patient version of the international recommendations. Ann Rheum Dis 2011;70(6):891-895.
  2. Mahmood S, et al. Evaluating quality of care in rheumatoid arthritis: the patient perspective. RMD Open 2017;3(e000411):1-5.
  3. Ahlmén M, et al. Rheumatology outcomes: the patient’s perspective. A multicentre focus group interview study of Swedish rheumatoid arthritis patients. Rheumatology 2005;44(1):105-110.
  4. Guimarães MFBR, et al. Discordance between the patient’s and physician’s global assessment in rheumatoid arthritis: data from the REAL study-Brazil. PLOS ONE 2020;15(3):e0230317.
  5. Gibofsky A, et al. Comparison of patient and physician perspectives in the management of rheumatoid arthritis: results from global physician- and patient-based surveys. Health Qual Life Outcomes 2018;16(211):1-11.
  6. Ford JA, Solomon DH. Challenges in implementing Treat-to-Target strategies in rheumatology. Rheum Dis Clin North Am 2019;45(1):101-112.
  7. Gavigan K, et al. Barriers to treatment optimization and achievement of patients’ goals: perspectives from people living with rheumatoid arthritis enrolled in the ArthritisPower registry. Arthritis Res Ther 2020;22(4):1-10.
  8. Zangi HA, et al. EULAR recommendations for patient education for people with inflammatory arthritis. Ann Rheum Dis 2015;74(6):954-962.
  9. Durieu I, et al. Quelle place pour la décision médicale partagée en médecine interne. Rev Med Int 2019;40:417-418.
  10. Barton JL, Décary S. New galaxies in the universe of shared decision-making and rheumatoid arthritis. Curr Opin Rheumatol 2020;32(3):273-278.
  11. Pablos JL, et al. Patient Decision Aid (PDA) for patients with rheumatoid arthritis reduces decisional conflict and improves readiness for treatment decision making. Patient 2020;13(1):57-69.

FR-IMMR-200052 - 05/2022