Iso joukko IMID-sairauksien asiantuntijoita ristipölyttämässä viimeisintä tietoa ja parhaita käytäntöjä
Päivän avasivat yhdessä tilaisuuden puheenjohtaja, ihotautien ja allergologian erikoislääkäri Tarja Mälkönen ja AbbVien lääketieteellinen johtaja Jaakko Aaltonen. Molemmat olivat erityisen ilahtuneita siitä, että osallistujat pääsivät vihdoin tapaamaan toinen toisiaan kasvokkain. Aaltonen kertoi päivän tavoitteeksi ajankohtaisen tiedon jakamisen lisäksi tehokkaan ristipölyttämisen gastroenterologien, ihotautilääkärien, reumatologien ja muiden erikoisalojen lääkärien välillä, mikä mahdollistaa paremmat ratkaisut potilaan kannalta. Mälkönen totesi, että käsillä on herkullinen, jopa hunajainen kattaus erilaista tietoa eri aloilta, ja odotti kovasti keskustelua kollegoiden kesken.
Tarja Mälkönen, LT, ihotautien ja allergologian erikoislääkäri, HUS IAS ja Jaakko Aaltonen, FaT, dosentti, lääketieteellinen johtaja, AbbVie Oy
Tilaisuuden avausluennon piti professori Gerd R. Burmester Berliinin Charité-sairaalasta. Professori Burmester käsitteli luennossaan JAK-estäjien hyöty-riski-profiilia immuunivälitteisten tulehduksellisten sairauksien hoidossa ja pohti hoidon tavoitteiden kehittymistä etenkin reumataudeissa. Aiemmin JAK-inhibiittoreihin varauksellisesti suhtautunut Burmester kertoi muuttaneensa mielipidettään ja pitävänsä nykyään JAK-estäjien tuloa reumatautien hoitoon viime aikojen innostavimpana mahdollisuutena. Lisäksi JAK-inhibiittorien luokasta on saatu kiinnostavia hoitotuloksia myös ihotautien ja gastroenterologian puolelta. Burmester kertoi, että Saksassa reumatologit ovat muuttaneet lähestymistapaansa nivelreuman hoidossa, ja nykyään nivelreumaa aletaan hoitaa tehokkaasti jo hyvin aikaisessa vaiheessa. Selkeiden hoitotavoitteiden asettaminen on tärkeää, ja se tulisi tehdä yhdessä potilaan kanssa. Nykyään nivelreuman hoidon tavoitteena pidetään remissiota. Burmester nosti kuitenkin esiin systemaattisen katsauksen, jonka mukaan valtaosa potilaista ei edelleenkään saavuta remissiota.1 Hoidon tehostamiselle on siis edelleen tarvetta.
JAK-estäjien turvallisuutta käsitellessään Burmester nosti esiin uunituoreen julkaisun2, joka käsittelee upadasitinibin turvallisuutta yli 15000 potilasvuoden ajalla nivelreumassa, nivelpsoriaasissa, selkärankareumassa ja atooppisessa dermatiitissa. Burmester totesi että tarkasteltaessa vakavien infektioiden, laskimotukosten ja keuhkoveritulppien ja ei-melanoottisen ihosyövän määriä, upadasitinibin, adalimumabin ja metotreksaatin välillä ei ole ollut merkittävää eroa. Merkittäviä sydän- ja verisuonitapahtumia oli hyvin vähän, ja niiden määrä upadasitinibilla hoidetuilla potilailla oli verrattavissa adalimumabilla ja metotreksaatilla hoidetuilla potilailla havaittuihin määriin. Vyöruusua esiintyi jonkin verran enemmän upadasitinibilla hoidetuilla potilailla kuin verrokkihoidolla. Burmester painottikin potilaiden rokottamista vyöruusurokotteella ennen upadasitinibihoidon aloitusta.
Burmester korosti läpi esityksensä sitä, että hoidon hyödyt ja riskit tulee arvioida potilaskohtaisesti, ja potilaan ottaminen mukaan päätöksentekoon ja hoidon tavotteiden asettamiseen on ensiarvoisen tärkeää. Hoidon valinnan tulisi olla aina potilaan ja lääkärin yhteinen päätös.
Dosentti Sakari Jokiranta päivitti esityksessään sitä, mitä tiedetään soluvälitteisen immuunipuolustuksen toiminnasta eri immuunivälitteisissä tulehduksellisissa sairauksissa ja antoi mainion katsauksen siitä, mihin immuunipuolustuksen kohtiin näiden sairauksien hoidossa käytettävät lääkkeet vaikuttavat. Keinot vaikuttaa soluvälitteiseen immuunipuolustukseen voidaan jakaa neljään kategoriaan: antigeeninesittelyyn vaikuttaminen, T-solujen aktivoitumisen ja lisääntymisen estäminen, T-solujen erilaistumisprofiiliin vaikuttaminen ja T-solujen aikaansaannoksiin ja kudoksiin hakeutumiseen vaikuttaminen. Nykyään jokaiseen näistä kategorioista vaikuttamiseen löytyy useita molekyylejä, joista jotkut vaikuttavat useampaankin immuunipuolustuksen kohtaan.
Jokiranta muistutti, että kun pohditaan mitä kohtaa lähdetään salpaamaan, taudin patogeneesi on ymmärrettävä hyvin, jotta vältytään epätoivotuilta vaikutuksilta. Hän nosti esimerkkinä esiin erot interleukiini-23:n ja interleukiini-17:n salpaamisessa eri taudeissa: vaikka nämä sytokiinit toimivat samalla signalointireitillä, IL-17-salpaus voi johtaa hiivainfektioiden ilmaantumiseen tai suolen inflammaation lisääntyminen, kun IL-23-salpauksella näitä ongelmia ei näyttäisi esiintyvän.
Immuunivälitteisissä tulehduksellisissa taudeissa merkittävimpiä soluvälitteisen immuunijärjestelmän reittejä näyttäisivät olevan Th1- ja Th17-solujen kautta kulkevat reitit. T-solujen erilaistumiseen vaikuttavaa sytokiiniympäristöä muokkaavia ja siten myös näihin reitteihin vaikuttavia lääkemolekyylejä on jo reilusti toistakymmentä, osa näistä biologisia lääkkeitä ja osa pienimolekyylisiä lääkkeitä kuten JAK-estäjät.
Lopuksi Jokiranta kertoi uskovansa, että tulevaisuudessa tullaan tekemään myös yhdistelmälääkehoitotutkimuksia. Hän kuitenkin huomautti, että on mahdollista että infektioriskit suurentuvat yhdistelmähoidoissa.
Sakari Jokiranta, LT, dosentti, toimitusjohtaja, Tammer BioLab Oy
Paneelikeskustelussa käsiteltiin potilastapausta, jonka hoito on vaatinut niin gastroenterologin, reumatologin kuin dermatologinkin panostusta. Reumatologin näkökulmaa valotti reumatologian erikoislääkäri Kirsi Taimen (TYKS), dermatologin näkökulmaa ihotautien erikoislääkäri Janne Räsänen (TAYS) ja gastroenterologin näkökulmaa sisätautien ja gastroenterologian erikoislääkäri Heli Eronen (Kanta-Hämeen keskussairaala). AbbVien Piia Vehviläinen kuljetti tapausta eteenpäin ja esitti kysymyksiä asiantuntijoille.
Vasemmalta: Heli Eronen, sisätautien ja gastroenterologian erikoislääkäri Kanta-Hämeen keskussairaala; Kirsi Taimen, LT, reumatologian erikoislääkäri, TYKS; Janne Räsänen, LT, ihotautien erikoislääkäri, TAYS ja Piia Vehviläinen, Medical Manager, AbbVie Oy
Eronen kuvasi potilastapauksen lähtötilannetta: Tapauksen potilas on ollut lähtötilanteessa perusterve 32-vuotias nainen, joka on tullut vastaanotolle gastroenterologian polille kärsittyään kolmen kuukauden ajan veriripulista. Tutkimusten perusteella potilaalle oli tehty haavaisen paksusuolitulehduksen diagnoosi vuonna 2016.
Aluksi oireet on saatu kuriin kortisoni-induktiolla ja atsatiopriiniylläpitohoidolla, mutta pian suolen tilanne on huonontunut ja lisäksi potilaalle on ilmaantunut hankalia nivelkipuja. Tässä vaiheessa keskusteluun on otettu mukaan reumatologi. Taimen kävi läpi reumatologin suorittamat tutkimukset tällaisessa tilanteessa ja kertoi, että potilaalle oli aloitettu infliksimabi-atsatiopriinihoito, joka rauhoittikin suolitaudin ja samalla niveloireet.
Pian potilaalle kuitenkin ilmaantui uutena iho-oireita, jolloin konsultoitiin ihotautilääkäriä. Räsänen kuvaili miten ihoa tutkittiin ja kertoi että iho-oireen aiheuttajaksi todettiin TNFα-salpaajan aiheuttama psoriaasin kaltainen ihoreaktio. Infliksimabihoitoa jatkettiin ja psoriforminen reaktio rauhoittui, mutta suolioireiden hankaloiduttua uudelleen sekä niveloireiden palattua ja uuden iho-oireen kyhmyruusun ilmaannuttua, lääkehoito vaihdettiin tofasitinibiin, jolle on saatu hyvä vaste. Myöhemmin potilas on lopettanut hoidon omatoimisesti ja IBD-hoitajan soittaessa tuli ilmi, että potilas on raskaana. Raskauden aikana potilas on saanut kortisonikuurin, joka on rauhoittanut tautitilanteen tilapäisesti, mutta 5 kuukautta synnytyksen jälkeen suolioire on aktivoitunut jälleen. Panelistit jatkoivat mielenkiintoista keskustelua seuraavasta lääkehoidosta punniten eri vaihtoehtojen sopivuutta ottaen huomioon aiempien hoitojen toimivuuden ja potilaan elämäntilanteen, ml. raskaustoiveen. Potilaan hoito jatkuu edelleen erikoisalojen välisenä yhteistyönä. Panelistit korostivat toisen erikoisalan ammattilaisen varhaisen mukaan ottamisen tärkeyttä tämänkaltaisissa monimutkaisissa tapauksissa, joissa potilaan oireet eivät rajoitu yhden erikoisalan sairauden oireisiin.
Dosentti Fredrik Åberg pohti esityksessään johtuvatko maksa-arvojen muutokset IMID-potilailla lääkehoidosta vai hoidettavasta taudista, ja mikäli kyse on lääkevaikutuksesta, riittääkö annoslasku vai tulisiko lääkehoito lopettaa.
Maksa-arvojen nousu voi olla systeemiseen tautiin liittyvää, lääkehoitoon liittyvää, primääristä autoimmuunimaksataudista johtuvaa tai muusta maksataudista johtuvaa. On hyvä huomioida että maksa-arvoja määritetään yleisesti ja transaminaasit ovat koholla ~20 %:lla aikuisista, eli nousut ovat tavallisia. Etenevää maksasairautta löytyy kuitenkin harvoin. Rasvamaksaa sairastaa 25-30 % aikuisista, ja etenkin psoripotilailla on selvästi suurentunut riski kehittää NAFLD (non-alcoholic fatty liver disease). Maksa-arvot voivat olla tilapäisesti koholla ilman maksavauriota. Kliinisissä tutkimuksissa maksa-arvojen nousua voidaan nähdä myös lumeryhmässä.
Åberg totesi, että immuunivälitteisissä tulehduksellisissa sairauksissa myös perustaudin aktiviteetti voi nostaa maksa-arvoja – maksa on lymfaattinen elin ja osallistuu immuunivasteeseen, ja inflammaatio ja autoimmuuniaktivaatio voivat siksi johtaa maksa-arvojen nousuun. SLE:ssä (systeeminen lupus erythematosus) ja Sjögrenin oireyhtymässä nähdään yleisesti kohonneita maksa-arvoja ja niillä on ainakin SLE:ssä yhteys tautiaktiviteettiin. Nivelreumassa ohimenevä maksa-arvojen nousu on tavallista, mutta tavallisin syy on kuitenkin lääkevaikutus.
Lääkkeet voivat vaurioittaa maksaa monessa kohdassa maksametaboliaa. Yksi lääke voi vaurioittaa maksaa useammassa kohdassa metaboliareittejä, ja siksi eri potilailla sama lääke voi aiheuttaa erilaisia maksavaurioita. Valtaosa lääkemaksavauriopotilaista paranee kun lääkitys lopetetaan, mutta pieni osa vaurioista kuitenkin kroonistuu, ja pahimmillaan lääkemaksavaurio voi johtaa akuuttiin maksan vajaatoimintaan.
Lääkehoidon ja maksavaurion kausaliteettia voidaan arvioida nk. RUCAM-kriteeristöllä. Tämän menetelmän rajoitteena on kuitenkin se, että osa parametreista vaatii pidemmän aikavälin seurantaa, ja siksi menetelmästä ei ole akuuttia apua tilanteessa, jossa on päätettävä lopetetaanko lääkehoito vai jatketaanko sitä. Jälkikäteen tarkastelussa kriteeristö on kuitenkin hyödyllinen.
Åberg nosti esiin FDA:n julkaisemat, maksa-arvojen nousulle rajat antavat ohjeet lääkehoidon lopettamiselle kliinisissä tutkimuksissa. Samalla hän kuitenkin muistutti, että arvoja on suhteutettava myös maksan reserveihin eli esimerkiksi siihen onko taustalla muita maksasairauksia. Päätöstä tehdessä tulisi ottaa myös huomioon lääkkeen tunnetut ominaisuudet eli voisiko annoslasku riittää laskemaan maksa-arvoja ja toisaalta tiedetäänkö lääkkeen voivan aiheuttaa maksavaurioita. Lisäksi on pohdittava millaisia vaihtoehtoja lääkehoidolle on. Yleensä maksavaurion aiheuttanutta lääkettä ei aloiteta uudelleen, sillä uudelleenaloitukseen voi liittyä selviä riskejä. Uudelleenaloitusta voidaan harkita vain tilanteessa, jossa muita hyviä hoitovaihtoehtoja ei ole.
Fredrik Åberg, dosentti, gastroenterologian erikoislääkäri, osastonylilääkäri, HUS
Anne Pohju, ravitsemusterapeutti, HUS
Laillistettu ravitsemusterapeutti Anne Pohju avasi esityksessään sitä, mitä tiedetään ruokavalion osuudesta IMID-tautien hoidossa. Käytännössä Pohju keskittyi tulehduksellisiin suolistosairauksiin, nivelreumaan ja psoriaasiin. Pohju kertoi tapaavansa säännöllisesti potilaita, jotka uskovat ravitsemuksen helpottavan taudin oireita tai jopa ratkaisevan taudin. Hän aloittikin kysymällä miten yleisö suhtautuu keskusteluun potilaan kanssa, jolla on tällainen mielipide. Suuri osa vastaajista suhtautui tällaisen potilaan kanssa keskusteluun pääasiassa positiivisesti, mutta koki, että keskustelun käyminen voi olla silti vaikeaa.
Pohju esitteli kyselytutkimusta, jonka mukaan lähes puolet IMID-tautia sairastavista muuttaa ruokavaliotaan, ja valtaosa heistä tekee muutokset omatoimisesti ilman terveydenhuollon ammattilaisen neuvoja. Tärkein ravitsemustiedon lähde heille on internet. Toisen tutkimuksen mukaan IBD:tä sairastavista yli puolet uskoo, että ruokavaliolla on merkitystä tautirelapsin ilmaantuvuuteen ja 2/3 välttää tiettyjä ruoka-aineita ainakin joskus välttääkseen relapsin. Pohjun mukaan kysyttäessä mitkä ruoka-aineet pahentavat oireita, lähes kaikki ruoka-aineet tulevat mainituksi.
Psoriaasia koskevassa tutkimuksessa lähes kaikki potilaat ovat muokanneet ruokavaliotaan sairauden vuoksi, mutta vain kolmasosa oli keskustellut muutoksesta lääkärin kanssa. Pohju myös muistutti, että potilaat käyttävät usein lääkehoidon rinnalla vaihtoehtohoitoja, mutta eivät kerro niistä spontaanisti lääkärilleen, joten niistä olisi muistettava kysyä.
Mitä sitten ruokavaliolla voidaan tehdä tulehduksellisissa suolistosairauksissa, psoriaasissa ja nivelreumassa? Pohju kertoi, että näyttöä toimivasta ruokavaliosta on näiden kaikkien sairauksien kohdalla melko vähän, ja harvoista yksittäisistä ruoka-aineista voidaan sanoa olevan yleisesti hyötyä tai haittaa. Laihduttaminen on suositeltavaa lihaville IBD-potilaille, mutta vain taudin ollessa vakaasti remissiossa. Psoriaasipotilaat ovat usein selvästi ylipainoisia, ja tällaisessa tapauksessa voidaan suositella laihduttamista vähäenergisellä ruokavaliolla. Ylipainoisilla nivelreumapotilailla tästä voi myös olla hyötyä.
Erityistä IBD-ruokavaliota, jota voitaisiin suositella yleisesti kaikille potilaille taudin aktiivivaiheessa, ei ole, mutta potilaan on hyvä tuntea yleisesti terveyttä edistävän ruokavalion periaatteet. IBD-potilaiden vitamiini-hivenainestatusta tulisi seurata säännöllisesti ja ravintolisiä käyttää todetun tarpeen mukaan, mutta omega-3-valmisteita ja pre- ja probiootteja ei suositella. Psoriaasissa ravintolisien ja pre- ja probioottien hyödyistä ei ole näyttöä, ei myöskään omega-3-valmisteista. Nivelreumassakaan vitamiini-hivenainelisien tai probioottien käyttöä ei ole aihetta suositella, mutta monityydyttymättömien rasvahappojen käyttöä ravintolisänä sen sijaan suositellaan jopa vahvasti3. Välimeren ruokavaliota voidaan ehdottaa ainakin psoriaasi- ja nivelreumapotilaille.
Pohju totesi, että vaikka näyttö ei ole vielä vahvaa, yleisesti Välimeren ruokavaliossa saattaa olla sitä jotain. Potilaan kanssa on kuitenkin pohdittava mikä on toteuttamiskelpoista potilaan arjessa. Joka tapauksessa jo pelkästään kansallisten suositusten mukaisiin terveellisiin elämäntapoihin ohjaaminen voi olla hyödyllistä. Lopuksi Pohju muistutti että vaikka ruokavaliolla ei olisi merkitystä tautiaktiivisuuden kannalta, sillä voi olla iso merkitys potilaan yleisen voinnin kannalta, jos väsymys vähenee ja yleinen elämänlaatu paranee parempien elämäntapojen myötä.
Tosielämän tutkimus tuo tietoa tulehduksellisten sairauksien hoidon tueksi
AbbVie tekee Suomessa perustutkimusta, kliinisiä tutkimuksia sekä RWE (real world evidence, tosielämän tutkimustieto) -tutkimuksia. Dosentti, AbbVien lääketieteellinen johtaja Jaakko Aaltonen avasi esityksessään syitä miksi RWE-tutkimusta tehdään Suomessa niin aktiivisesti.
RWE-tutkimuksilla saadaan arvokasta tietoa päätöksenteon tueksi. Sillä voidaan selvittää esimerkiksi miten todellisen elämän lääkehoidon tulokset vastaavat kliinisten tutkimusten tuloksia, millainen taudin taakka on potilaalle, terveydenhuollolle tai yhteiskunnalle, toteutuvatko hoitokäytännöt samalla tavalla eri alueilla ja miten hoitojen vaikuttavuus vertautuu niiden kustannuksiin. Nämä tiedot ovat usein arvokkaita paitsi lääkeyhtiöille, myös terveydenhuollon toimijoille ja muille sidosryhmille. Suomessa ympäristö rekisteritutkimuksille on ainutlaatuinen laadukkaiden ja pitkään toimineiden kansallisten rekisterien, biopankkien ja muiden tietokantojen ja ennen kaikkea tiedon yhdisteltävyyden ansiosta.
Suomen AbbVien ensimmäinen RWE-tutkimus tehtiin HS (hidradenitis suppurativa) -taudissa. Tässä tutkimuksessa havaittiin, että HS-tautiin liittyvässä kivussa voi olla mukana neuropaattisen kivun komponentteja ja niitä kokevilla elämänlaatu on selvästi heikentynyt. Vuosien varrella AbbViella on tehty useita muitakin RWE-tutkimuksia, joiden myötä on opittu paljon ja AbbViellä onkin tällä hetkellä aktiivista RWE-toimintaa kaikilla terapia-alueilla.
Tällä hetkellä psoriaasissa on käynnissä kaksi RWE-tutkimusta, joista toisessa ensimmäinen käsikirjoitus on jo hyväksytty julkaistavaksi. Toinen psoriaasitutkimus (ReRISE-FIN) on juuri saanut Findata-luvan ja datan kerääminen on alkamassa. Ensin mainitun tutkimuksen tavoitteena on ollut selvittää suomalaisten psoriaasipotilaiden komorbiditeetteja ja lääkkeiden käyttöä HILMO- ja AvoHILMO-rekisterien sekä Kelan lääkerekisterin datan perusteella. Tutkimuksen tämänhetkiset keskeiset tulokset osoittavat, että keskivaikeaa-vaikeaa psoriaasia sairastavien taudin taakka on suuri. Psoriaasin hoito tapahtuu pääosin perinteisillä systeemisillä ja topikaalisilla lääkkeillä. Biologista lääkettä käytti tutkimuksen tutkimuksen yli 40 000:sta potilaasta 7,3 % ja suurin osa biologisista hoidoista oli aloitettu toisessa tai kolmannessa hoitolinjassa. Tutkimuksessa havaittiin myös että biologisen lääkkeen aloitus vähentää merkitsevästi perinteisten systeemisten ja topikaalisten lääkkeiden sekä valohoitojen käyttöä.
Atooppisen dermatiitin puolella on puolestaan käynnissä ReloAD-FIN-tutkimus, jossa tavoitteena on karakterisoida potilaspopulaatiota, selvittää atooppisen dermatiitin esiintyvyyttä ja ilmaantuvuutta sekä hoitomalleja, ja arvioida sairauden ja sen hoidon suoria ja epäsuoria kustannuksia. Analyysit stratifioidaan sairauden vaikeusasteen mukaan. Dataa yhdistellään kuudesta eri rekisteristä, mukaan lukien THL:n, Kelan, Tilastokeskuksen ja yksityisten toimijoiden Terveystalon ja Mehiläisen rekisterit. Yksityisten toimijoiden rekistereistä voidaan saada tietoa mm. lyhyistä sairauspoissaoloista, mikä ei Kelan rekisteristä ole mahdollista.
Ensimmäinen, atooppisen dermatiitin komorbititeetteja sairauden vaikeusasteeseen suhteuttava osa tutkimuksesta on julkaistu. Tulokset yli 120 000:lla potilaalla osoittavat, että atooppinen dermatiitti on Suomessa hyvin yleinen sairaus, ja vaikean atooppisen dermatiitin aiheuttama tautitaakka on merkittävä. Komorbiditeetit eivät rajoitu ainoastaan ihoon ja allergioihin vaan potilailla on kohonnut riski mm. eri infektioille, autoimmuunisairauksille, psykiatrisille, neurologisille, tuki- ja liikuntaelinsairauksille sekä hematologisille syöville.
Aaltonen lopetti toteamalla, että suomalainen rekisteritieto on todella arvokasta. Suomalaisten rekisterien avulla voidaan tuottaa ainutlaatuista tietoa, jonka perusteella voidaan tehdä oikeita päätöksiä. SOTE-uudistuksen myötä on hienoa, että tietoa voidaan tarkastella myös alueellisesti ja toimintaa kehittää alueellisten tietojen ja tarpeiden mukaisesti. Suomalaisessa RWE-tutkimuksessa erityistä on myös se, että potilaiden tietoja voidaan tarkastella erilaisista rekistereistä ja nähdä siten paremmin kokonaiskuva.
Aina ihminen.
AbbVie on biolääketieteen yhtiö, joka kehittää uusia hoitoja vakaviin sairauksiin, kuten immunologisiin ja neurologisiin sairauksiin ja verisyöpiin sekä silmäsairauksiin. Tavoitteemme on parantaa vakavien sairauksien kanssa elävien ihmisten elämänlaatua. Teemme uusien hoitojen tutkimisessa yhteistyötä terveydenhuollon ammattilaisten kanssa ja annamme paljon painoa myös potilaiden omalle kokemukselle hoidostaan.
Parasta potilaskeskeisyyttä on ihmiskeskeisyys.
Viitteet
1. Yu C, Jin S, Wang Y, et al. Clin Rheumatol 2019;38:727–38
2. Burmester GR, Cohen SB, Winthrop KL, et al. RMD Open 2023;9:e002735
3. Gioxari A, Kaliora AC, Marantidou F, et al. Nutrition. 2018;45:114-124