01.05.2023

Rund um das Thema Morbus Parkinson

Morbus Parkinson

Symptome, Krankheitsverlauf und Zeichen des fortgeschrittenen Stadiums

Das idiopathische Parkinson-Syndrom und seine Ursachen

Ob Morbus Parkinson, Parkinson-Erkrankung oder Schüttellähmung ­­­– gemeint ist in vielen Fällen das idiopathische Parkinson-Syndrom, der nach Alzheimer zweithäufigsten neurodegenerativen Erkrankung weltweit. In Deutschland sind weit mehr als 220.000 Personen betroffen, jährlich kommen ca. 15.000-20.000 hinzu.^1,2

Zu den neuropathologischen Kennzeichen der chronischen Parkinson-Erkrankung zählen der fortschreitende Verlust dopaminerger Neurone in der Substantia nigra, der einen striatalen Dopaminmangel verursacht, und die Präsenz von sogenannten Lewy-Körperchen. Dabei handelt es sich um intrazelluläre Einschlüsse, die größtenteils aus dem aggregierten und fehlgefalteten Protein α-Synuclein bestehen. Zahlreiche andere Zelltypen im gesamten zentralen Nervensystem und im peripheren autonomen Nervensystem sind ebenfalls betroffen, wahrscheinlich schon zu Beginn der Krankheit.¹  Im Verlauf der Erkrankung führt der zunehmende neuronale Verlust in der Substantia nigra zu den typischen Symptomen des Morbus Parkinson.

Es werden verschiedene Parkinson-Syndrome nach ihren Ursachen und klinischen Symptomen in vier Gruppen unterteilt. Das idiopathische Parkinson-Syndrom ist mit etwa 75% aller Fälle die häufigste Form der Erkrankung und ist üblicherweise gemeint, wenn von „Parkinson“ die Rede ist. Daneben existieren Formen, die auf genetische Faktoren zurückzuführen sind. Die Parkinson-Krankheit ist hier teilweise vererbt und kann schon früh im Leben auftreten. Genetische Ursachen gelten als recht selten. Zu den weiteren Formen zählen atypische Parkinson-Syndrome, die im Rahmen anderer neurodegenerativer Erkrankungen auftreten, wie bestimmte Demenzen, Paresen oder degenerative Krankheiten. Zu der Gruppe der symptomatischen (oder sekundären) Parkinson-Syndrome zählen solche, die durch Medikamente oder Toxine, in Folge eines Traumas, tumorbedingt oder aufgrund einer Entzündung entstehen.³

Symptome des Morbus Parkinson

Das klinische Bild des Morbus Parkinson wird von motorischen Kardinalsymptomen geprägt:

• Akinese (Bewegungsarmut)
• Bradykinese (Bewegungsverlangsamung)
• Rigor (Muskeltonuserhöhung)
• Tremor (Zittern)
• Gleichgewichtsstörungen mit posturaler Instabilität, die zu einer Fallneigung führt

Damit hat Parkinson einen großen Einfluss auf die Lebensqualität der Patient*innen.⁴ Als nicht motorische Symptome können u. a. Schlafstörungen, Obstipation (Verstopfung), Hyposmie (Riechstörung), Depression und auch demenzielle Entwicklungen im Laufe der Erkrankung auftreten (s. Abbildung 1). 

Krankheitsverlauf bei Morbus Parkinson

Parkinson kann nicht geheilt werden, ist jedoch gut behandelbar. Die Therapie lindert in erster Linie Krankheitszeichen und Begleiterscheinungen. Dabei zielen die vorhandenen Therapieoptionen auf die pharmakologische Substitution von striatalem Dopamin ab oder versuchen, mit nicht dopaminergen Ansätzen die motorischen und nicht motorischen Symptome in den Griff zu bekommen.

Grundsätzlich lassen sich unterschiedliche Phasen der Erkrankung unterscheiden, die eng an die Formation von Lewy-Körperchen in Nervenzellen gekoppelt sind. Diese Einteilung basiert auf dem Modell der Braak’schen Stadieneinteilung.⁵ Ob oder wie Lewy-Körperchen bzw. das Protein α-Synuclein, aus dem Lewy-Körperchen weitgehend bestehen, toxisch auf Nervenzellen wirken, ist noch nicht abschließend geklärt.⁶

Da der Verlauf des Morbus Parkinson patientenindividuell ist, durchlaufen jedoch nicht alle Patient*innen die Stadien gleichartig oder linear. Zunächst sind im Prodromalstadium der Parkinson-Erkrankung der untere Hirnstamm und das Riechhirn betroffen, ohne dass dabei motorische Symptome auftreten. Im weiteren Verlauf kann es zu nicht motorischen Frühsymptomen kommen, wie beispielsweise Konstipation, Depression oder Hyposmie (siehe Abbildung 1).

Im darauffolgenden Frühstadium stellen sich die typischen motorischen Störungen ein, die durch die Degeneration dopaminerger Neurone in der Substantia nigra verursacht werden. Zu dieser Zeit suchen die meisten Patient*innen medizinischen Rat. Da orale Therapien die ersten Beeinträchtigungen meist sehr gut kontrollieren können, wird diese Phase auch als „Honeymoon“ bezeichnet.

Die Wirkung der oralen Medikation lässt nach einigen Jahren nach, wobei die Zeitspanne individuell nach Patient*in stark variiert. In diesem mittleren Krankheitsstadium treten sogenannte „Wearing Off“-Effekte auf, das heißt, die Wirkung des Medikaments lässt noch vor der geplanten Einnahme der nächsten Tablette nach und dadurch wird die Mobilität beeinträchtigt. Auch kann es zu Wirkfluktuationen kommen, oder die Wirkung der Therapeutika kann vollständig ausbleiben (ON-OFF-Fluktuationen).⁷ Ebenso können beim Wirkeintritt von eingenommenen Medikamentendosen unkontrollierbare Bewegungsstörungen (Dyskinesien) auftreten.

Im Spätstadium der Erkrankung treten dann oft Störungen auf, die nicht über den Dopaminmangel vermittelt werden. Dazu gehören u. a. posturale Instabilität, Störungen des autonomen Nervensystems, Schlafstörungen, Dysphagie (Schluckstörungen) und psychiatrische Komplikationen. In dieser Phase beeinträchtigt die Formation von Lewy-Körperchen die Nervenzellen der Hirnrinde, was häufig auch mit einer Demenz einhergeht.^5,8

_{Abbildung 1: Modifiziert nach Poewe, Werner; Seppi, Klaus; Tanner, Caroline M.; Halliday, Glenda M.; Brundin, Patrik; Volkmann, Jens et al. (2017): Parkinson disease. In Nature reviews. Disease primers 3, p. 17013. DOI: 10.1038/nrdp.2017.13.}

Wirkschwankungen unter oraler Therapie

Im fortgeschrittenen Stadium des Morbus Parkinson wird das therapeutische Fenster kleiner.⁹ Ursachen hierfür sind zum einen eine verringerte Speicherkapazität für Dopamin im Gehirn durch die fortschreitende Schädigung nigro-stratialer Neurone und zum anderen eine Gastroparese, welche zunächst zu einer medikamentösen Unterversorgung und dann zur Überdosierung führt. Außerdem können Schluckstörungen (Dysphagie) die Medikamenteneinnahme erschweren.¹⁰ In der Folge wird die optimale Plasmakonzentration der Medikamente nicht mehr gleichmäßig erreicht und Tabletten oder Kapseln wirken nicht mehr wie gewünscht.^9,11,12

_{Abbildung 2: Modifiziert nach Nyholm D. Parkinsonism Relat Disord. 2007; Suppl. S. 13–17.}

Um solchen Wirkschwankungen zu begegnen, können Ärzt*innen das Einnahmeschema für Medikamente wie Levodopa verändern. Die einzelnen Dosen sind dann geringer, die Einnahmeintervalle jedoch enger. Diese Umstellung kann die Schwankungen bereits verringern, und ein stabilerer Wirkstoffspiegel im Blut führt zu weniger Wirkschwankungen und somit zu einer höheren Beweglichkeit und Lebensqualität. Zudem können zusätzliche Parkinson-Medikamente helfen, die zum Beispiel die Wirkung von Levodopa verlängern oder Wirkstoffe kontinuierlich abgeben.

Reichen diese Maßnahmen nicht aus, können nicht orale Therapieoptionen in Betracht gezogen werden, um Einbußen in der Lebensqualität der Betroffenen zu vermeiden.

Nicht orale Folgetherapien

Wirkschwankungen unter oraler Therapie nehmen im Krankheitsverlauf zu und beeinträchtigen die Lebensqualität. Diese ist für Betroffene zusammen mit dem Bedürfnis nach guter Motorik der entscheidende Faktor bei der Therapieentscheidung.¹³ Um Einbußen in der Lebensqualität zu vermeiden, kann es bei Auftreten von Wirkschwankungen daher sinnvoll sein, eine adäquate Therapieanpassung oder Umstellung auf nicht orale Folgetherapien in Betracht zu ziehen.

Zu den nicht oralen Therapieoptionen gehören verschiedene Pumpentherapien wie die subkutane und intestinale Levodopa-Therapie und die subkutane Apomorphin-Therapie, sowie die Tiefe Hirnstimulation. Während bei den Pumpentherapien ein dopaminerger Wirkstoff (Levodopa oder Apomorphin) kontinuierlich verabreicht wird, werden bei der Tiefen Hirnstimulation elektrische Impulse im Gehirn abgegeben.

Subkutane Levodopa-Therapie

Levodopa gilt als Goldstandard in der Parkinson-Therapie. Bei dieser Therapie wird der Wirkstoff Levodopa mithilfe einer Medikamentenpumpe subkutan ohne operativen Eingriff über eine flexible Kunststoffkanüle unter die Haut verabreicht. Die Kanüle wird mit einer Applikationshilfe durch die Patient*innen selbst unter die Haut – in der Regel am Bauch – gebracht und kann bis zu drei Tage an einer Infusionsstelle verbleiben. Die Pumpe und Kanüle sind über einen dünnen Infusionsschlauch verbunden.

Durch die subkutane Infusionstherapie wird der Gastrointestinaltrakt umgangen und die kontinuierliche dopaminerge Stimulation mit der Pumpe führt zu konstanten Levodopa-Plasmaspiegel über 24 Stunden. Subkutanes Levodopa kann die OFF-Phasen reduzieren und mehr Zeit in guter Beweglichkeit für Patient*innen bieten.¹⁴

Intestinale Levodopa-Therapie

Bei der intestinalen Levodopa-Therapie wird mithilfe einer Medikamentenpumpe ein Gel mit dem Wirkstoff über eine Jejunalsonde direkt in den Dünndarm verabreicht, wodurch eine kontinuierliche Wirkstoffzufuhr gewährleistet wird. Somit können unerwünschte Wirkschwankungen reduziert werden. In der Regel ist die Einnahme weiterer Parkinson-Medikamente nicht nötig. Durch die Therapie mit der Levodopa-Pumpe können so OFF-Phasen reduziert und mehr Zeit in guter Beweglichkeit geboten werden.¹⁵

Subkutane Apomorphin-Therapie

Apomorphin zählt zur Wirkstoffgruppe der Dopamin-Agonisten. Es ahmt also die Eigenschaften des körpereigenen Dopamins nach und ist in der Lage, Dopaminrezeptoren zu stimulieren. Um eine gleichbleibende Wirkstoffkonzentration im Blut zu gewährleisten, wird Apomorphin subkutan initiiert. Das geschieht als Dauerinfusion über eine Pumpe. Oft wird die Apomorphin-Infusion durch die orale Einnahme von Levodopa ergänzt. Durch die kontinuierliche Wirkstoffversorgung können Schwankungen reduziert und die ON-Phasen verlängert werden.¹⁶

Tiefe Hirnstimulation

Bei der Tiefen Hirnstimulation werden Elektroden in die Basalganglien implantiert. Die Elektroden sind mit einem Impulsgenerator verbunden, der in der Nähe des Schlüsselbeins eingesetzt wird und elektrische Impulse sendet. So kann die Tiefe Hirnstimulation Bewegungsabläufe, die durch die Basalganglien koordiniert werden, gewissermaßen neu takten. Die behandelnden Ärzt*innen sind in der Lage, den Grad der Stimulation auch nach dem Eingriff zu verändern und den jeweiligen Bedürfnissen anzupassen. Bewegungsstörungen können damit vermindert, die zusätzliche Gabe von Parkinson-Medikamenten reduziert werden.¹⁷

Das fortgeschrittene Stadium bei Morbus Parkinson

Wann im Krankheitsverlauf des Morbus Parkinson das fortgeschrittene Stadium erreicht ist, ist nicht einheitlich definiert. Anhand der Zeit nach Diagnosestellung kann man nach 5 bis 10 Jahren von einer fortgeschrittenen Parkinson-Erkrankung sprechen, allerdings sind die Krankheitsverläufe sehr individuell, sodass nicht jeder Patient bzw. jede Patientin nach diesem Zeitraum auch eine fortgeschrittene Symptomatik aufweist.

Leichter ist eine Beschreibung auf Symptomebene: wenn Patient*innen beispielsweise stürzen, wenn sie Wirkfluktuationen haben oder wenn sich Halluzinationen einstellen, weist dies darauf hin, dass ein fortgeschrittenes Stadium erreicht ist.

Formale Kriterien zur Identifizierung von Patient*innen im fortgeschrittenen Verlauf der Parkinson-Erkrankung wurden durch einen Expertenkonsensus im Rahmen eines DELPHI-Panels erstellt. Demnach sind Patient*innen, im fortgeschrittenen Stadium, wenn sie:

• 5-mal täglich orales L-Dopa benötigen,
• mehr als 2 Stunden pro Tag im OFF sind,
• und/oder mindestens 1 Stunde pro Tag durch Dyskinesien beeinträchtigt sind. 

Um die Lebensqualität der Betroffenen positiv zu beeinflussen, sollte in diesem Fall eine nicht orale Folgetherapie in Betracht gezogen werden.^18,19

MANAGE PD als Screening-Tool nutzen

Es kann eine Herausforderung sein, im Krankheitsverlauf das optimale Zeitfenster für die Anpassung der oralen Therapie bzw. die Umstellung auf nicht orale Folgetherapien zu identifizieren.¹⁹

MANAGE PD ist ein Online-Screening-Tool, das Angehörige medizinischer Fachkreise bei der Identifizierung von Parkinson-Patient*innen unterstützt, die mit oraler Medikation nicht ausreichend therapiert sind. Das Tool unterstützt bei der Abgrenzung zwischen Parkinson-Patient*innen, die mit ihrem aktuellen Behandlungsschema gut therapiert sind und denjenigen, deren Behandlungsschema angepasst werden müsste (einschließlich der Berücksichtigung einer nicht oralen Folgetherapie).

MANAGE PD wurde von einem internationalen Expertengremium entwickelt und ermöglicht eine umfassende Beurteilung Parkinson-bezogener Symptome z. B. mit Fragen nach der Anzahl der Levodopa-Tagesdosen oder der Länge von OFF-Phasen, unvorhersehbaren motorischen Fluktuationen und Dyskinesien.²⁰

Fortbildungsangebote im Bereich Morbus Parkinson

Für Ärzt*innen, die sich zum Thema Morbus Parkinson digital fortbilden möchten, gibt es hier auf AbbVie Pro verschiedene Angebote.

Mit “PARKINSON – WEISE DISKUTIERT” steht ein praxisnahes Format zur Verfügung, bei dem Fachexpert*innen in mehreren Episoden über relevante Themen rund um die Indikation Morbus Parkinson diskutieren.

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